ICTERICIA

Ictericia

Dr. Sierraalta

Por Ivan Nuñez.

¿Cuales son los mecanismos? ¿Como podemos clasificar las ictericias para poder enfrentar el problema? .

El mecanismo puede estar antes del hígado, ¿porque se va a producir?, la mas frecuente es AUMENTO DE LA PRODUCCIÓN de bilirrubina y eso es producto de la hemólisis (el glóbulo rojo tiene una vida media mas corta y por lo tanto se están destruyendo mas y se esta produciendo mas bilirrubina, que viene del grupo hem), un gran hematoma también puede aumentar en algún grado la oferta de bilirrubina. También puede ser un DEFECTO METABÓLICO EN LA CAPTACIÓN O CONJUGACIÓN de la bilirrubina en el hígado (función hepática), aquí hay dos enfermedades de origen genético, son problemas enzimáticos , una se llama Gilbert, esta no es una enfermedad es una ictericia leve que se produce en gente sana y que simplemente se debe a un defecto genético en la captación y conjugación de la bilirrubina y que no tiene ninguna importancia mas que diagnosticarla adecuadamente, mas menos entre el 1 y 5 % de la población lo tiene. Otro tipo de situaciones son menos frecuentes como la Fisiológica del RN que se produce por inmadurez de sus sistema metabólico de conjugación de la bilirrubina. Hay otra entidad clínica que se llama Crigler-Najjar, aquí hay un defecto en la conjugación, no esta la enzima glucoronil transferasa, no puede conjugar bilirrubina, por lo tanto aparece una hiperbilirrubinemia, cuando el defecto es absoluto los niños hacen ictericia y daño neurológico y habitualmente fallecen, hay otra variedad atenuada Crigler-Najjar tipo 2 en la cual el defecto no es absoluto y pueden sobrevivir.

¿Que características tienen estas ictericias prehepaticas? Que fracción de la bilirrubina es la que aumenta principalmente? La que aumenta es la No conjugada, por lo tanto el aumento va a ser en base a la fracción indirecta , entonces le pedimos al laboratorio que nos haga bilirrubina total y fraccionada, si lo que predomina es la indirecta nos vamos hacia estas causas, y esto es para lo único que sirve este fraccionamiento lo debo pedir cuando sospecho esta etiología, si es de predominio indirecto me voy para alla, todas las otras causas de ictericias que son mas frecuentes son de predominio directo. La situación mas común como se presenta el Gilbert es que la mama lleva al hijo a la urgencia porque lo nota amarillo, se le hacen los exámenes y tiene una bilirrubina de 2-3 mg/dl y el sujeto es sano, en el Gilbert todo el resto es normal. Cuando vamos a sospechar hemólisis, hay una ictericia de predominio indirecto, no conjugado y también debe tener anemia que en el hemograma va haber elementos que sugieren hemólisis, macrocitosis, reticulocitos elevados. ¿Que otra característica tiene este tipo de ictericia prehepatica de predominio indirecto (no conjugada)? No hay coluria.

Las que son mas frecuentes en la practica clínica son las que siguen.

Cuando uno habla de ictericia obstructiva en gral habla de un problema mecánico general, ese es el concepto. Causas de enfermedades propias del hígado que producen ictericia son una gran cantidad, una son las enfermedades aguda del hígado (el modelo es la hepatitis aguda) y otras son las enfermedades crónicas (cirrosis). La hepatitis aguda tiene muchas causas las mas importantes son las virales y por medicamentos o drogas esas son las principales causas, vamos a sospechar que un enfermo tiene hepatitis aguda que ya tiene ictericia, si vamos a las virales nos damos cuenta por los síntomas generales que en general preceden la ictericia ya sea por horas o días (astenia, anorexia, decaimiento, malestar abdominal) en que el dolor no es un síntoma destacado, no se empieza por el dolor ¿qué otra cosa apoya una hepatitis viral, por ejemplo en una tipo A de tipo infecciosa? La edad es lo mas relevante, antes era de preescolar pero a medida que progresar el saneamiento la edad va aumentando hacia el adulto joven, porque la carga de virus del ambiente ha bajado gradualmente, otro dato mas no tenemos. También hay que recordar que están los otros tipos el B y C que se relacionan con el sida (sobretodo el B). El origen por drogas, uno siempre debe preguntar por el uso de medicamentos ya sea oficiales y los no oficiales (laxantes, hierbas etc). El examen físico de hepatitis aguda no es muy demostrativo salvo la ictericia, puede haber dolor a palpación hipocondrio derecho, leve hepatomegalia de consistencia blanda, el examen físico es mas bien pobre.

¿Cuando pensamos en cirrosis? Primero la edad , en promedio 50 años, la primera causa es el alcohol, aquí el examen físico es muy potente y los elementos van desde la piel con telangectasias aracniformes, eritema palmar, a la palpación abdominal hígado aumentado de consistencia, borde neto, liso, ascitis, asterixis.

¿Como es el cuadro clínico de la ictericia post hepática? Tenemos dos modelos, podemos clasificar esto en intra hepática o extra hepática, eso es mas bien fisiopatológico, otra manera de clasificarlo es definiendo si es una colédocolitiasis (calculo) que esta tapando el colédoco, o si será un tumor en alguna parte de la vía biliar hasta la papila. ¿Cómo podemos ubicarnos?

ICTERICIA POR COLEDOCO LITIASIS, síntoma asociado el dolor que tiene características que sugieran un cólico biliar, ubicación, recurrencia en el tiempo, el dolor del cólico biliar no es cólico, el dolor es lo mas característico y el síntoma mas importante y ¿que nos hace sugerir una colédoco litiasis que produce ictericia?, dolor epigástrico hipocondrio derecho, a veces asociado a comidas grasas, a lo mejor en el pasado en estudios similares, y un dolor de intensidad importante. La etiología biliar es de la edad media hacia delante, Chile tiene una incidencia de la enfermedad biliar mas grandes del mundo, es mas posible si es en una mujer, obesa con muchos embarazos.

ICTERICIA POR TUMOR, aquí la edad es importante de los 40 hacia arriba es la mayor frecuencia no se piensa que un sujeto de 20 pueda tener un tumor es poco probable, síntomas previos siempre se dan y son de semana y meses, decaimiento, anorexia, baja de peso varios meses de dolor abdominal y finalmente se pone amarillo, El examen se ve baja de peso, anemia, masa abdominal, hígado con nódulo.

Laboratorio:

Con el anamnesis y el examen físico uno en el 80% de los casos ya puede sospechar de una causa y luego viene el laboratorio, ¿cuál es el laboratorio simple? (“pruebas hepáticas”)

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