MANEJO DE SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN CUIDADOS PALIATIVOS

MANEJO DE SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN CUIDADOS PALIATIVOS

Disnea, tos, obstrucción de vena cava superior

1. DISNEA

La disnea es un síntoma muy común en personas con enfermedad avanzada y puede afectar gravemente su calidad de vida.  La presencia de disnea se correlaciona con la probabilidad de morir en el hospital.  «En un estudio internacional, la disnea motivó el uso de sedación terminal en el 25% al ​​53% de los pacientes.  El manejo de la disnea requiere comprensión y evaluación de los componentes multidimensionales del síntoma, conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos y síndromes clínicos que son comunes en personas con enfermedad avanzada y conocimiento de las indicaciones y limitaciones de los enfoques terapéuticos disponibles.

Definición

La American Thoracic Society ha definido la disnea como una experiencia subjetiva de malestar respiratorio que consiste en sensaciones cualitativamente distintas que varían en intensidad. La disnea, como el dolor, es de naturaleza multidimensional, no solo con elementos físicos sino también componentes afectivos, que son moldeados por experiencias previas. Un modelo neurofisiológico proporciona un marco para comprender la variedad de mecanismos que pueden conducir a la disnea:

 receptor → impulso aferente → integración / procesamiento en el sistema nervioso central (SNC) →  impulso eferente → disnea.

La estimulación de varios receptores diferentes (Figura 14.1), y la percepción consciente que esta estimulación invoca, pueden alterar la ventilación y dar como resultado tanto la intensidad como las sensaciones desagradables de la falta de aliento. Se propone que la disnea es el resultado de un "desajuste" entre la información aferente al SNC y el comando motor saliente a los músculos respiratorios. Este desajuste se denomina "disociación neuroventilatoria” o "disociación aferente-efervescente”.

Prevalencia e impacto

La prevalencia de la disnea varía según el estadio y el tipo de enfermedad de base y el diseño metodológico de los estudios.  Una revisión sistemática de la prevalencia de síntomas de disnea en cáncer avanzado, SIDA, enfermedad cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y enfermedad renal encontró que la prevalencia de disnea era del 10% al 70% en pacientes con cáncer, del 11% al 62% con SIDA, 60% - 88% con enfermedad cardíaca, 90% -95% con EPOC y 11% -62% con enfermedad renal.

En una cohorte consecutiva de 5862 pacientes atendidos por un servicio especializado de cuidados paliativos durante un período de 4 años, se evaluó la disnea en cada encuentro clínico hasta la muerte. Sólo el 11,4% de las personas tenían" no se registró dificultad para respirar "entre la derivación y la muerte”. Los pacientes con causas de dificultad para respirar no cancerosas tuvieron niveles significativamente más altos durante los últimos 3 meses de vida sin cambios significativos. Los pacientes con cáncer tuvieron niveles significativamente más bajos de dificultad para respirar inicialmente, pero la intensidad empeoró entre 3 y 10 días antes. A pesar del tratamiento sintomático en el momento de la muerte, el 65% de las personas se quedó sin aliento y fue grave en el 26% de los individuos.

En un estudio de pacientes con cáncer en etapa tardía, Roberts y utilizaron encuestas de autoinforme de pacientes, auditorías de gráficos de pacientes bajo el cuidado de un programa de cuidados paliativos y entrevistas de pacientes y enfermeras en un programa de cuidados paliativos en el hogar para examinar la aparición de disnea durante las últimas semanas de vida.  Se encontró que el 62% de los pacientes con disnea habían tenido dificultad para respirar durante > 3 meses.  Varias actividades intensificaron la disnea en estos pacientes: subir escaleras, 95,6%; caminar despacio, 47,8%; vestirse, 52,2%; hablar o comer, 56,5%; y en reposo, 26,1%.  Los pacientes respondieron universalmente disminuyendo su actividad en cualquier grado que pudiera aliviar su falta de aire.  La mayoría de los pacientes no habían recibido asistencia médica o de enfermería directa con su disnea, lo que les permitió afrontar la situación de forma aislada.  

Fisiopatología

La disnea de esfuerzo en la enfermedad cardiopulmonar es causada por:

(1) aumento de la demanda ventilatoria,

(2) alteración de las respuestas mecánicas o

(3) combinación de los dos

Los efectos de las anomalías de estos mecanismos también pueden ser aditivo.  

• Aumento de la demanda ventilatoria

La demanda de ventilación aumenta debido al aumento fisiológico del espacio muerto resultante de la reducción del lecho vascular (por tromboembolia, embolia tumoral, obstrucción vascular, radiación, toxicidad por quimioterapia o enfisema concomitante);  hipoxemia y desacondicionamiento severo con acidosis metabólica temprana (con estimulación excesiva de iones de hidrógeno); y fuentes no metabólicas, como el aumento de la actividad refleja neural o factores psicológicos como la ansiedad y la depresión.  

Deterioro de la respuesta mecánica / deterioro de la bomba ventilatoria

El deterioro de las respuestas mecánicas da como resultado déficits ventilatorios restrictivos debido a debilidad de los músculos inspiratorios, enfermedad pleural o parenquimatosa o distensibilidad reducida de la pared torácica; obstrucción de las vías respiratorias por asma o EPOC coexistentes; u obstrucción tumoral.  Los pacientes también pueden tener un trastorno mixto obstructivo y restrictivo.  

Evaluación multidimensional de la disnea  

La disnea, como el dolor, es una experiencia subjetiva que puede no ser evidente para un observador.  La taquipnea, una frecuencia respiratoria rápida, no es disnea. El personal debe aprender a pedir y aceptar las evaluaciones del paciente, a menudo sin correlatos físicos medibles.  Si los pacientes dicen que tienen molestias para respirar, debemos creer que son disínicos. Para determinar si hay disnea, es importante hacer algo más que la pregunta "¿Tiene dificultad para respirar?"  Los pacientes a menudo limitaban sus actividades para que no les faltara el aire.  Por lo tanto, es útil preguntar acerca de la dificultad para respirar en relación con las actividades: "¿Le falta el aire al caminar a la misma velocidad que alguien de su edad?"  “¿Tienes que detenerte para recuperar el aliento cuando subes las escaleras?” “¿Te falta el aire cuando comes?”.  

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