PERIODONCIA

LABORACIÓN DE HISTORIA CLINICA

El realizar una detallada y correcta historia clínica es fundamental para brindarle a este tipo de pacientes un excelente tratamiento odontológico.

Esta historia clínica se debe iniciar con una Anamnesis que contemple datos referentes a las patologías sistémicas que padece y su respectivo tratamiento farmacológico, seguida de un examen clínico detallado de los tejidos duros y blandos de la cavidad bucal además de la articulación temporomandibular y finalmente se debe establecer un plan de tratamiento basado en las necesidades clínicas del paciente pero considerando las medidas preventivas necesarias para evitar complicaciones.

CONSIDERACIONES PARA LA ANAMNESIS:

Tomando en consideración la amplia variabilidad de afectación sistémica que pueden tener estos pacientes es importante dirigir el interrogatorio a identificar la presencia de patologías como:

Afección Renal o Nefritis Lúpica:

Hay afección renal en la mayoría de los pacientes con LES en algún momento de su evolución (60-90%) (4). Las manifestaciones renales son variables pueden ir desde hematuria o proteinuria asintomática hasta falla renal rápidamente progresiva y daño renal terminal. En ocasiones es la manifestación inicial del LES e incluso puede preceder por mucho tiempo la afectación de otros órganos o sistemas (5).

La histopatología en la afección renal es vital como indicador de la severidad de la enfermedad, pronóstico y en alguna medida para el tratamiento, para el año 2004, un prestigioso grupo de expertos, formularon una clasificación basada en todo el conocimiento clínico y epidemiológico acumulado hasta entonces sobre la nefritis lúpica. Esta clasificación llamada ISN/RPS, determina claramente las lesiones indicadoras de actividad y la severidad de las lesiones crónicas, lo que a su vez determina el tipo de tratamiento, que se basa en la mayoría de los casos en corticoesteroides y otros inmunosupresores, cuando se llega a falla renal crónica por lo regular se inicia hemodiálisis y el trasplante renal es una buena opción en los casos de daño terminal del órgano (6).

Trastornos Cardiovasculares:

En el LES puede haber daño a cualquier nivel del sistema cardiovascular, sin embargo es la pericarditis la manifestación más frecuente la cual se presenta en un 54% de los casos aproximadamente, aparece usualmente al inicio de la enfermedad o durante episodios agudos de esta8, la pericarditis bacteriana es poco reportada y usualmente se desarrolla en pacientes bajo tratamiento con esteroides y su mortalidad es elevada. La miocarditis se presenta apenas en un 10% y esto se debe gracias a la terapia con esteroides que se utiliza de rutina para otras manifestaciones de la enfermedad. Puede haber alteraciones anatómicas y funcionales en la válvula mitral y aorta que las hace susceptibles a colonización bacteriana, sus complicaciones son raras aunque pueden ocurrir embolias (9).

Los esteroides en bajas dosis son efectivos en la pericarditis leve, en casos más graves se requieren dosis más elevadas y en pacientes con pericarditis recurrente la inmunosupresión con metotrexato y azatioprina es benéfica (10).

Trastornos del Sistema Nervioso Central (SNC):

La incidencia de afección neuropsiquiátrica en el LES varía del 13 al 59%. Algunos de los trastornos que pueden presentarse son: cefalea como la más frecuente, convulsiones, psicosis, mareos y accidentes cerebro vasculares como la complicación más grave (11).

La afección cerebral en el LES es multifactorial y entre los diversos factores implicados se citan, trombosis a repetición, anticuerpos antineurona, hipertensión, efectos adversos de los fármacos y la presencia de anticuerpos antifosfolípidos que aparentemente juegan un papel fundamental en las manifestaciones neurológicas en estos pacientes (12). El tratamiento se basa fundamentalmente en corticoesteroides cuando la afección es leve, en caso de ser grave o con riesgo vital se indican altas dosis de corticoesteroides combinados con inmunosupresores (12).

Afecciones en piel:

Las manifestaciones cutáneas en el Lupus Eritematoso representan uno de los signos y síntomas más comunes, entre el 72 y el 85% de estos pacientes tienen afectada la piel incluso pueden ser las primeras manifestaciones de la enfermedad (14).

Se clasifica clínicamente en cutáneo crónico, subagudo y agudo (15). En el tipo crónico hay presencia de pápulas con tendencia a confluir formando placas eritematosas que posterior a la cicatrización resultan en hipopigmentación y atrofia. En el tipo subagudo hay lesiones no cicatrízales, amplias y asimétricas por lo regular en zonas fotoexpuestas y en el tipo agudo las lesiones son eritematosas y difusas con predilección por zona malar (alas de mariposa) su inicio es abrupto y posterior a la exposición solar. Usualmente con la terapia inmunosupresora las lesiones tienden a mejorar y en algunos casos se indica tratamiento con fármacos antimaláricos los cuales proporcionan excelentes resultados (16).

Alteraciones hematológicas:

Los trastornos sanguíneos pueden afectar hasta el 85% de las personas con LES. Es común encontrar anemia normocrómica leve o moderada. Aparece leucopenia en el 50% de los pacientes, habitualmente con linfopenia apreciable. La trombocitopenia suele ser frecuente y puede ocasionar problemas de coagulación. Puede haber un anticoagulante circulante que se detecta por un tiempo parcial de tromboplastina (PTT) prolongado y se asocia a un aumento de la incidencia de trombosis venosa y arterial y puede estar asociado a la presencia de anticuerpos contra los lípidos involucrados en la coagulación de la sangre que se conoce como síndrome de anticuerpos antifosfolípidos17. Los pacientes que manifiestan este tipo de trastornos reciben medicación anticoagulante de forma crónica o para toda la vida, los fármacos más frecuentemente utilizados son la heparina y la warfarina en dosis moderadas que en algunos casos son combinadas con aspirina (18).

Se debe conocer el tipo de medicación que recibe el paciente para el control de sus enfermedades sistémicas y sus posibles implicaciones clínicas al momento de establecer el plan de tratamiento.

Las drogas que usualmente refiere consumir el paciente en la anamnesis son:

Antiinflamatorios esteroideos (Prednisona): Se indican para controlar síntomas asociados al riñón, SNC y cardiovascular y las dosis son ajustadas a medida que los síntomas y signos van mejorando (19).

A pesar de que las drogas de elección para tratar a estos pacientes son los esteroides y por lo regular

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