PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADO A UNA PACIENTE LACTANTE CON DIAGNOSTICO DE MIELOMENINGOCELE

ESCUELA DE ENFERMERÍA PADRE LUIS TEZZA

AFILIADA A LA UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADO A UNA PACIENTE LACTANTE CON DIAGNOSTICO DE MIELOMENINGOCELE + DVE (Drenaje Ventricular Externo) EN BASE SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE MARGIORIE GORDON

Trabajo Monográficocomo parte delcurso de Internado,presenta la estudiante del X ciclo:

Mora Herrera, Yhovana

Surco – Lima

2013 

HOJA DE EVALUACIÓN

Identificación del problema 1.0 _______

Recolección de Datos 4.5 _______

Análisis, Síntesis y Diagnóstico de Enfermería 5.0 _______

Priorización del Diagnóstico de Enfermería 2.0 _______

Plan de Cuidados / Evaluación 5.0 _______

Conclusiones 1.0 _______

Presentación del Trabajo 1.0 _______

Bibliografía 0.5 _______

_______

20 puntos

____________________ _______________________

Supervisora Estudiante: …………………..

Lic.………………………

INTRODUCCIÓN

Esta presente investigación tiene como objetivo identificar las necesidades de salud potenciales del paciente, establecer planes para resolver las necesidades identificadas y actuar de forma especifica para resolverlas. También se compone de los 11 patrones funcionales de Marjorie Gordon el cual nos va ayudar a brindar calidez en forma integral y holística.

Esta investigación se divide de la siguiente manera:

En el primer capitulo, se realiza la recolección de datos y se plantea la situación problemática del paciente.

Continuando con esta presentación en el segundo capitulo, se realiza el análisis e interpretación de datos, pues de esta manera podemos fundamentar el diagnostico obtenido de los datos orientadores.

Siguiendo con esta introducción en el tercer capitulo, manifestaremos las intervenciones de enfermería que realice, pues esto nos va ayudar a que el paciente logre una evaluación favorable. También tiene como base plantear objetivos de acuerdo a las necesidades encontradas en el paciente para luego desarrollar las acciones de enfermería y lograr que el objetivo esperado se cumpla durante su estancia en el hospital.

Y por ultimo en el cuarto capitulo se plasma la evaluación que se encarga de comprobar los logros u obstáculos para la elaboración del proceso, Asimismo este presente trabajo, busca brindar conocimiento y a la ves contribuir en el que hacer de enfermería ofreciendo un cuidado holístico en el ser humano.

ÍNDICE

HOLA DE EVALUACION…………………………………………………. 2

INTRODUCCIÓN 3

INDICE………………………………………………………………………. 4

CAPÍTULO1: VALORACIÓN Y RECOLECCIÓN DE DATOS 6

1.1. Datos de filiación 6

1.2 Datos orientadores 6

1.3 Identificación de la situación problemática 7

1.4 Recolección de datos por patronesfuncionales 8

1.4.1 Cuadro clínico comparativo………………… 10

1.4.2 Exámenes auxiliares …………………………...... 13

CAPÍTULO 2: ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS 15

CAPÍTULO 3: PLAN DE ATENCIÓN 21

3.1. Juicio de prioridades 22

3.2. Objetivos generales…………………………………….. 23

3.3. Plan de atención 24

CAPITULO 4: EVALUACIÓN DEL PROCESO 36

4.1. Evaluación del proceso 36

4.2. Fuentes de información 37

CONCLUSIONES…………………………………………………………… 38

REFERENCIAS……………………………………………………………. 39

ANEXOS…………………………………………………………………….. 40

CAPITULO 1

VALORACION Y RECOLECCION DE DATOS

1.1. Datos de filiación:

Nombre: L. S. Y

Edad: 2 m

Fecha de Nacimiento: 17/04/13

Sexo: Femenino

Lugar de Nacimiento: Chiclayo

Lugar de procedencia: Chiclayo

Peso al Nacer: 3960

Fecha de ingreso al servicio: 25/04/13

Nº Historia Clínica: 1281385

Peso actual: 3670

Persona responsable: Madre

Diagnóstico Médico: Mielomeningocele

1.2. Datos orientadores

a) MADRE

Edad: 32

Estado Civil: Casada

Ocupación: Ama de casa

Religión: Católica

Nº de hijos: 1

Antecedentes familiares: Ninguno

b) PADRE

Edad: 35

Estado Civil: Casado

Ocupación: Taxista

Religión: Católica

Nº de hijos: 1

Antecedentes familiares: Tío con Mielomeningocele

1.3. Identificación de la situación problemática

Paciente L. S. Y.Lactante de sexo femenino de 2 meses de edad por parto distócico el 17 / 04 /13 pesando 3960 Kg. con talla 42 cm. Perímetro cefálico 31 y perímetro torácico 29, con Diagnostico Medico Mielomeningocele.

Actualmente se encuentra en el servicio de Neurocirugía, en la cama Nº 559 – 4, Post operada de Mielomeningocele + DVE en zona parietal derecha; a la evaluación neurológica presenta una escala de Glasgow 10, con pupilas isocóricas fotoreactivas, en posición decúbito dorsal, con reposo obligado con grado de dependencia IV, somnolienta y por momentos irritable. Se observa tubo endotraqueal N° 3.5con presencia de secreciones bronquiales densas y verdosas, conectada a ventilador mecánico, durante la auscultación se puede escuchar roncantes. A su vez, con respecto al sistema digestivo, esta presenta una sonda nasogástrica N° 8 en orificio izquierdo con presencia de residuo gástrico, recibiendo 2 onzas de leche materna. Durante la evaluación de la zona bucal hay presencia de saburra. A la palpación el abdomen esta blando depresible con presencia de ruidos hidroaéreos. Se observa uso de pañal para las deposiciones y orina debido a la disminución de control de esfínteres por la edad. Con respecto a la piel se encuentra seca conCatéter Venosocentral en clavícula izquierdacon el fin de recibir tratamiento farmacológico. Se observa a la madre con temor y ansiedad ante la situación, y manifiesta estar preocupada sobre el futuro y las repercusiones que tendrá su hija después del alta, con respecto a su enfermedad.

Se registran las siguientes funciones vitales:

P.A: 90 / 60mmhg. Tº: 37.7 ºC F.C: 158 X' F.R: 38 X' SO2: 96 %

Se encuentra recibiendo la siguiente terapia farmacológica:

 Ranitidina 5 mg. c/8h E.V

 Meropenen 150 mg. c/8h E.V

 Vancomicina 60 mg. c/6hE.V

 Metamizol 80 mg. Cond. E.V

 Fenitoina10mg c/12h SNG

 NBZ 5sf 4cc

 Salbutamol 3gts

 CFV

1.4. Recolección de datos por patrones funcionales

 Patrónpercepción – control de la salud:

La paciente se encuentra en regular estado de higiene, pues presenta saburra en zona bucal; febril durante el turno Tº:37.7. Se observa falta de movilidad debido a la disminución de la actividad física, Portadora de DVE en zona parietal derecha ycon presencia de Catéter venoso central en clavícula izquierda con el fin de recibir tratamiento farmacológico:

Fármaco Dosis Hora Vía

Remitidita 5mg. c/8h E.V

Meropenen 150mg. c/8h E.V

Vancomicina 60mg. c/6h E.V

Metamizol 80mg. Condicional E.V

Fenitoina 10mg. c/12h SNG

 Patrónnutrición - metabólica :

Se observa sonda nasogástrica N°8 en orificio izquierdo para alimentación, con residuo gástrico, recibiendo leche materna.

 Patrones actividad y ejercicio:

Paciente con 38 respiraciones por minuto, se encuentra en posición decúbito dorsal, en reposo absoluto, con grado de dependencia IV, con tubo endotraqueal N° 3.5 con presencia de secreciones densas y verdosas, conectado a un ventilador mecánico con un SO2: 96%; a su vez presenta ruidos roncantes en ambos campos pulmonares. Con respecto al sistema circulatorio presenta 158 pulsaciones por minuto y una Presión arterial de 90/60.

 Patrón sueño y descanso:

Permanece la mayor parte del tiempo dormida, con excesiva somnolencia y decaimiento

 Patrón relaciones – rol:

Paciente lactante de 2 meses de edad, somnolienta y por momento irritable, presenta grado de dependencia IV y presenta tubo endotraqueal, a consecuencia de ello no puede comunicarse.

 Patrón perceptivo – cognitivo:

Como resultado a la evaluación neurológica, la escala de Glasgow es de 10, y debido al estado de conciencia y edad no puede comunicarse ni manifestar lo que siente

 Patrón valores y creencias:

La madre de la paciente refiere

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