Pae Sindrome De Cushing

PAE SINDROME DE CUSHING

SITUACIÓN ACTUAL DEL PACIENTE:

PCTE DALIA NOHEMI CASTRO YASPU DE 78 AÑOS, INGRESA AL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA SOLA CON LOS SIGUIENTES SIGNOS Y SINTOMAS: MOVILIDAD LENTA, ANSIEDAD, TAQUICARDIA, DEBILIDAD MUSCULAR,HIPERGLUSEMIA E HIPERTENSION , PEIL DELGADA FRAG, AUMENTO NOTABLE DE PESO, RIL Y CON ESTRIAS VINOSAS, ADEMAS REFIERE QUE HA NOTADO UN EXCESIVO CRECIMIENTO DE VELLO EN LA CARA, CUELLO Y PECHO, QUE SE LE HA CAIDO EL CABELLO, QUE TIENE DOLOR CONTANTE DE LA ESPALDA (DORSALGIA) Y QUE NO LOGRA CONSILIAR EL SUEÑO (INSOMNIO).

SIGNOS VITALES:

TEMPERATURA TENSIÓN ARTERIAL

FRECUENCIA CARDIACA

FRECUENCIA RESPIRATORIA

SATURACIÓN DE OXÍGENO

38 ºC 220/130 mm de Hg. 102X’ 23X’ 86 %

EXPLORACIÓN FÍSICA

CRANEO NORMAL SIN DEPRESIONES, CUERO CABELLUDO SIN LACERACIONES IMPLANTACIÓN DEBIL DEL CABELLO MISMO QUE ES DE COLOR NEGRO CONSISTENCIA DELGADO, SECO, EN POCA CANTIDAD ONDULADO, CANOSO.

CARA: REDONDA Y ROBICUNDA (Cara de luna llena)

OJOS: SIMETRICOS, DISMINUCION DE REFLEJOS OCULARES, PRESENCIA DE INFECCIONES OCULARES, PARPADOS CAIDOS.

PABELLONES AURICULARES SIMETRICOS, DE TAMAÑO NORMAL NIVEL DE INSERCIÓN NORMAL (LA ENTRADA DEL CONDUCTO AUDITIVO ESTÁ A LA ALTURA DE ÁNGULO DEL OJO.) SIN LESIÓN

NARIZ CENTRAL, SIN PRESENCIA DE SECRECIÓN.

BOCA: LABIOS DELGADOS MOVILES, MUCOSA ORAL HUMEDA, LENGUA CENTRAL MOVIL, DENTADURA COMPLETA, EN REGULAR ESTADO DE HIGIENE, PALADAR SIN LACERACIONES, AMÍGDALAS NORMALES.

CUELLO: PRESENCIA DE GRAN ACUMULACION DE GRASA EN ESTE Y REGION SUBCLAVICULAR (cuello de bisonte)

PIEL: PIEL DELGADA, FRAGIL CON MULTIPLES EQUIMOSIS.

ABDOMEN: EVIDENCIA GRAN ACUMULACION DE GRASA Y PRESENTA GRANDES ESTRIAS ROJO VINOSAS (PURPUREAS).

UROGENITAL: AUMENTO DE DIURESIS, SOBREPESO, MANTIENE HIGIENE PERSONAL.

COLUMNA VERTEBRAL: CIFOSIS.

EXTREMIDADES: DELGADAS TANTO LAS SUPERIORES COMO LA INFERIORES Y PRESENCIA DE EDEMA.

NEUROLÓGICO: PACIENTE IRRITABLE, ANSIOSO, SE ENCUENTRA DESPIERTO Y PRESENTA CONFUSION AGUDA, REFIERE INSOMNIO.

DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE

NOMBRE DALIA NOEMI CASTRO YASPU SEXO F EDAD 78 AÑOS ESCOLARIDAD PRIMARIA COMPLETA

FECHA DE INGRESO 01-05-2013 SERVICIO MEDICINA INETERNA CAMA Nº 5 HCU

ENFERMEDAD ACTUAL

DG MÉDICO: SINDROME DE CUSHING.

SINDROME DE CUSHING: El síndrome de Cushing es una enfermedad rara provocada por un exceso de la hormona cortisol en el cuerpo.

DIAGNOSTICO DE INGRESO: CUADRO DE DECAI¬MIENTO

RAZONES PARA EL INGRESO: HIPERGLUSEMIA E HIPERTENSION.

TRATAMIENTO ANTES DEL INGRESO: ninguno

INICIO DE LA ENFERMEDAD: 2 MESES .

¿EL ENFERMO CONOCE SU DIAGNOSTICO?: NO

HA ESTADO HOSPITALIZADO ANTES POR EL MISMO PADECIMIENTO: NO

DIAGNOSTICO ACTUAL: SINDROME DE CUSHING

TRATAMIENTO ACTUAL:

Inhibidores corticosuprarrenales

Únicamente se utilizan durante breves periodos porque la producción de ACTH aumenta y supera su efecto con rapidez.

Ketokonazol, metirapona, aminoglutetimida

Efectos secundarios: anorexia, náuseas y vómitos, hemorragia GI, depresión, vértigo, erupción cutánea, diplopía.

Consejos dietéticos:

restringir alimentos ricos en NA e hidratos de carbono

aumentar alimentos ricos en K

consumir alimentos ricos en Ca y Vit. D.

RESULTADOS DE EXAMENES Y PRUEBAS DIAGNOSTICAS:

 Creatinina: 0.8 mg/dl.

 Urea: 0. 8 mg/dl.

 Glicemia: 268 mg/dl.

 Colesterol: l8l mg/dl.

 Triglicéridos: I 29 mg/dl.

 TGP:14 Uds

 TGO: 17 Uds

 Fosfatasa alcalina: 347 IUIL

 Calcio: 10.2 mg/dl.

 Fósforo: 3.5 mg/dl.

 Examen de orina: albúmina: + cilindros granulosos0: -1 / C. Urocultivo: E. coli.

 Coprológico: Uncinarias.

17 OH: 4 mg/24h.

t7 CETOS: 7 mg/4h.

 Cortisol basal: 7 2.4 UG/DL

 ACTH: 83.1 PL/ML.

 Nitritos + , glucosuria *+, piocitos, 2-4 C;

 Luego de 1 mg de dexametasona:

Cortisol: 53.1 UG/dl

ACTH: 80.7 PG/ml

 Luego de 8 mg de dexametasona:

Cortisol: 32.5 mg/dl

ACTH: 93.6 PG/ml

ESTUDIOS DE IMÁGENES-.

 Sonografia abdominal: no se reportó anomalías ni masas en cavidad, esteatosis hepática.

 Radiografía de tórax: sin hallazgos patológicos.

 Radiografía de cráneo: sin hallazgos patológicos.

 Radiografía de abdomen: sin hallazgos patológicos.

 Ecocardiograma: sin hallazgos patológicos.

 Radiografía de columna vertebral: aplastamiento de cuerpos vertebrales de columna lumbar y osteoporosis.

 Resonancia magnética de cráneo y abdomen: l ro. Cráneo: adenoma hipofisario.

Abdomen: sin hallazgos patológicos.

DOMINIO 1 PROMOCIÓN DE LA SALUD

CLASES: TOMA DE CONCIENCIA Y MANEJO DE LA SALUD

Conocimiento sobre actividades para mantener su salud: NO

Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados: NO

Actividades que realiza para mantener su salud: NINGUNA

Consume: Alcohol: No Cigarrillos: No Otros: CHICHARRONES

Desde cuándo: 5 MESES Con qué frecuencia: 3 VECES A LA SEMANA

Conocimiento del daño que ocasiona: SI, REFIERE QUE ESTE LE PROVOCA QUE SUBA DE PESO.

Hábitos higiénicos personales: NO ADECUADOS.

Como es el entorno donde vive: REFIERE QUE ES UN BARRIO RUIDOSOS Y ALGO PELIGROSO.

Como es el entorno donde trabaja:

Convive con algún animal: SI, UN PERRO.

DOMINIO 2 NUTRICIÓN

Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación

Hábitos alimenticios: NO MUY ADECUADOS Tipo de dieta: DIETA HIEPERCALORICA #de comidas al día: 4

Apetito: Aumento: NO pérdida de peso: NO Estado de la mucosa oral: HUEMDA Estado dental: ADECUADO Dentadura: COMPLETA Encías: PRESENTA LASERACIONES Lengua: MOVIL.

Labios: DELGADOS Piel: ROBICUNDA DELGADA Y FRAGIL.

Presencia de:

Anorexia NO Vómitos NO Nauseas SI

Polifagia NO Disfagia NO Polidipsia SI

Dolor gastrointestinal: OCASIONAL

Problemas cutáneos (descripción y localización)

Edema: PERIFERICO Heridas: ___________________________________

Apósitos: _____________________________ Drenajes:___________________________________

Vías intravenosas:_______________________

Cantidad de líquidos que toma al día: 1000CC

DOMINIO 3 ELIMINACIÓN

Clase 1 Sistema Urinario

Características de la orina: Color: AMARILLENTO Olor: CARACTERISTICO Cantidad 2500 CC EN 24 H

Hábitos de eliminación urinaria: 6 VECES DIARIAS

Medidas para facilitar la micción: NINGUNA

Presencia de:

Urgencia para orinar Polaquiuria SI Disuria Hematuria Incontinencia urinaria

Globo vesical Obstrucción Glucosuria IVU Nicturia Goteo

Clase 2 Sistema Gastrointestinal

Características de las evacuaciones. Olor CARACTERISTICO Color ARCILLA Consistencia BLANDA

Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas 1 VEZ

Medidas para facilitar la defecación: NINGUNA

Presencia de:

Peristaltismo Distensión abdominal Incontinencia

Flatulencia Dolor al evacuar Fisuras

Hemorroides Halitosis Ostomias

Actividad física:

Debilidad de los músculos abdominales: SI

Malos hábitos alimenticios: CONSUME GRAN CANTIDAD DE CARBOHIDRATOS

Clase 3 Sistema Integumentario

Temperatura: 38 ºC AXILAR Perdidas insensibles (sudoración): NO

Clase 4 Sistema Pulmonar

Presencia de:

Esputo Rinorrea Función respiratoria: DIFICULTOSA Secreción pulmonar

DOMINIO 4 ACTIVIDAD Y REPOSO

Clase 1 Reposo y sueño

Cuantas horas duerme al día: 3 HORAS Tiempo que tarda en conciliar el sueño: 3 O 4 HORAS.

Despierta durante el sueño: NO Frecuencia: Como se encuentra al despertar:

Acostumbra algún método para conciliar el sueño: NO

Presencia de:

Insomnio: SI Bostezos Hipersomnio Pesadillas Alucinaciones Ojeras: SI Sonambulis Ronquidos Terrores nocturnos Enuresis

Factores interrumpan su descanso y sueño: RUIDOS

Clase 2 Actividad / ejercicio

Hábitos de actividad y ejercicio: NINGUNO

Realiza algún ejercicio: NO

Actividades recreativas: NO

Limitaciones para el movimiento: DEBILIDAD MUSCULAR

Actividades que realiza para su auto cuidado: CUIDADO PERSONAL NO EFECTIVO

Presencia de reflejos: SI Cuáles?: OSTEOTENDINOSOS PROFUNDOS

Clase 3 Equilibrio de la energía

Presencia de:

Disnea: SI Estertores: NO Arritmias: NO

Cianosis: NO Fatiga: SI Espasmos: NO

Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias

Cifras Características

Frecuencia cardiaca: 102 X’ min Frecuencia Respir 23 X’ MIN Llenado

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