Síndrome De Cushing

Síndrome de Cushing

Se le define como el conjunto de signos y síntomas resultantes a la exposición crónica de altos niveles de cortisol en sangre, independientemente de su etiología. Se presenta más frecuentemente en mujeres que en hombres 4:1. En general, se considera que la incidencia de la enfermedad es muy baja; dependiendo de la población estudiada puede variar entre 0.7 y 2.4 casos por millón de habitantes al año. Sin embargo, estudios recientes en pacientes diabéticos han demostrado que la prevalencia de Síndrome de Cushing en ellos, y especialmente en aquellos con niveles altos de glucosa y pobre control de la TA, puede encontrarse entre el 2-5%. La causa más común es la de origen iatrogénico, originado por terapia crónica con glucocorticoides

Etiología

Dentro de las causas podemos clasificar al síndrome de Cushing según su origen: endógeno y exógeno (iatrogénico). El Cushing endógeno se caracteriza por una producción de cortisol en exceso dentro del organismo, mientras que el Cushing exógeno se presenta como consecuencia de un factor externo, principalmente de causa iatrogénica al administrar de forma crónica tratamiento con glucocorticoides.

El Síndrome de Cushing endógeno es más común en mujeres que en hombres y éste su vez se divide dependiendo si su causa es dependiente de corticotropina (ACTH) o independiente de ésta.

Sin duda, los casos más comunes son aquellos que presentan una dependencia de corticotropina (80-85% del total de casos de Cushing) y de éstos, el 80% son causados por adenomas corticotropos (antes denominada Enfermedad de Cushing propiamente dicha). El 15% al 20% de los casos restantes se deben a un foco ectópico productor de corticotropina, que en su mayoría son tumores metastásicos (carcinomas o carcinoides) localizados en células bronquiales (aunque también pueden aparecer en cualquier otro tejido).

El síndrome de Cushing independiente de corticotropina se debe en la mayoría de los casos a un tumor unilateral, el cual suele presentarse como un adenoma adrenal y en menor proporción, como un carcinoma adrenal, una hiperplasia adrenal macronodular o micronodular pigmentaria primaria; aunque cabe mencionar que en general, las causas por tumores adrenales son muy poco frecuentes (representan alrededor del 1% de los casos de Cushing).

También existen síndromes llamados “pseudocushing” cuya fisiopatología no ha sido bien dilucidada, pero han demostrado tener una estrecha relación con pacientes alcohólicos, obesos y/o depresivos.

Fisiopatología

• Enfermedad de Cushing. El ciclo circadiano de la producción normal de ACTH así como su regulación quedan inhibidos debido a que el tumor corticotropo adquiere autonomía propia, secretando de esta forma cantidades de ACTH desmedidas y al azar, causando una hipersecreción de cortisol. Asimismo, la retroalimentación negativa por parte del cortisol es suprimida. El aumento general de la secreción de cortisol causa las manifestaciones clínicas del síndrome de Cushing. En estos casos, la secreción de ACTH y de hormona estimuladora de los melanocitos por lo general no es suficientementa alta como para causar hiperpigmentación. La secreción de adrógenos suprarrenales también están aumentados, lo cual causa hirsutismo, acné y amenorrea en las mujeres; y decremento de la líbido e impotencia en los hombres. Las manifestaciones clínicas suelen instaurarse de forma periódica debido a la exposición crónica y progresiva al cortisol.

• Síndrome de ACTH ectópico. Estos pacientes son fácilmente diferenciables de una Enfermedad de Cushing ya que la producción desmedida de ACTH resulta como una complicación de una enfermedad neoplásica de base, y en la mayoría de los casos se le considera al foco ectópico productor de ACTH como un hallazgo clínico. Al igual que en la enfermedad de Cushing, la secreción de ACTH es episódica, al azar y no está sujeta a control por retroalimentación negativa. Sin embargo, las concentraciones plasmáticas de cortisol y andrógenos suprarrenales suelen ser más elevadas que en la Enfermedad de Cushing, y además presentan una instauración súbita de las manifestaciones clínicas. En raras ocasiones también pueden ser tumores productores de CRH

• Tumores suprarrenales. Además de presentar una hipersecreción autónoma de cortisol, estos pueden invadir al resto de las capas de la corteza suprarrenal, causando una secreción muy marcada de andrógenos suprarrenales y mineralocorticoides, sobre todo en el caso de los carcinomas. Esto va a ser reflejado en el cuadro clínico, donde además de los efectos adversos de los altos niveles de andrógenos, también se manifestará una hipertensión arterial e hipokalemia más graves debidos principalmente al efecto de la aldosterona. Recuérdese que el cortisol también ejerce un efecto mineralocorticoide debido a su semejanza estructural con la aldosterona, por lo cual la hipertensión arterial y la hipokalemia no se limitan a la presentación de un carcinoma.

Cuadro clínico

A continuación se enuncia la presentación clásica del Síndrome de Cushing, así como la frecuencia con que se encuentra cada manifestación

1. Obesidad (90%). Es la manifestación más común, y suele ser el síntoma inicial. Clásicamente es central y afecta principalmente cara (fascies de luna llena), cuello (giba de búfalo), tronco y abdomen, preservando relativamente las extremidades.

2. Cambios cutáneos. La piel se muestra adelgazada y suele presentarse plétora facial (75%). Tiende a formar hematomas fácilmente con pequeños traumatismos (35%). Ocurren estrías típicamente de color púrpura (50%), deprimidas y más amplias en comparación con las estrías que se observan en el embarazo o con el aumento rápido de peso, que por lo general son rosas-blanquecinas, brillantes y no tan extendidas. Con cierta frecuencia hay presencia de acné (35%) por exceso de glucocorticoide o hiperandrogenismo y micosis mucocutáneas (tiña, candidiasis bucal, onicomicosis) debidas a que existe cierto grado de inmunosupresión.

3. Hirsutismo. Se muestra en alrededor del 80% de las mujeres debido a hipersecreción de andrógenos. Es más común en la cara, pero también puede ocurrir en mamas, tórax, abdomen y muslos.

4. Hipertensión. Se presenta en alrededor de 75% de los casos; contribuyen

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