Practica de Ginecología y obstetricia

  Universidad Tecnológica De Santiago

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Asignatura

Practica de Ginecología y obstetricia

Tema

Practicas realizadas

Presentado por

Renataly María Cabrera Peralta

Matricula

2-13-3607

Presentado A

Dra. Báez

• Practica I y II

Anamnesis y Entrevista

• Historia Clínica, examen físico y tacto vaginal Ginecológico    

Fecha: 27-7-2018

Nombre: Ramona                                      

Apellido: Castro Santos

Número de identificación: 042-2433255-6

Edad: 25 años

Nacionalidad: Dominicana

Ocupación: Secretaria

Estado Civil: Casada                                                                                      

  Residencia: calle 5, Monterrico, cien fuegos.

Nivel Educativo: Universitaria

Religión: Católica

                                                   Motivo de Consulta

Picazón en la vulva

Presencia de flujo vaginal

Historia de la enfermedad actual

   Paciente sin antecedente patológicos  conocido se encontraba asintomática hasta hace 8 días cuando empezó a padecer comezón  vulvar  presente durante todo el día y la noche, más intenso durante el día y el coito, que le produce disuria además de un flujo vaginal de color amarillento, espeso, sin olor, No tratado.  Motivo por el cual acude a consulta.

Antecedentes  Personales patológicos

 Niñez: Refiere varicela a los 12 años de edad  y parotiditis a los 7 años de edad.

Adolescencia: Negado

Adultez: Negado

Antecedentes quirúrgicos: Negados

Ascendentes Traumáticos: Fractura del dedo índice hace 7 años 

Antecedentes Transfusionales: Negado 

Antecedentes alérgicos: Negado

Tipo de sangre: A+           

 Esquema de vacunación: completa          

Antecedentes personales no patológicos

Hábitos tóxicos: Consume café 3 veces al día todos los días

Antecedentes Heredo-Familiares

Refiere que tanto su padre como su madre están sanos del mismo modo sus dos hermanos al igual que sus otros familiares.

  Hace aproximadamente 7 años su abuela paterna falleció de cáncer de pulmón.  

Antecedentes Gineco-obstetrico

Menarquia: 13 años de edad

Telarquia: 11 Años de edad

Pubarquia: 9 Años de edad

 Ciclo Menstrual: Inicia cada 28 días, dura alrededor de 4 días. Es un sangrado moderado en los primeros dos días acompañado de moderado  dismenorrea.

FUM: 13 de julio del año en curso

Inicio de las relaciones Sexuales: 18 años de edad

Método Anticonceptivo: Hace 2 años utilizaba métodos de barrera  (condón)  Actualmente utiliza Método del ritmo.

  Citología: Fue realizada hace 1 año en donde los resultados no mostraron ningún tipo de alteración.

 Gestaciones: 0                                   cesárea: 0      

Abortos: Negado                               Parto vaginal: 0

Antecedentes de infecciones Ginecológica:  tricomoniasis hace 5 años tratada con metrodinazol via oral en una sola dosis de 2 gramos.

Examen físico

TA: 110/70 mmhg                                             Temperatura: 37ºC

FC: 75 latidos por minuto

FR: 20 respiraciones por minuto

*Exploración de las mamas

Mamas simétricas, lisas de color uniforme, areola de forma redonda iguales a ambos lados lisa de color rosa, pezones de tamaño igual evertidos, arrugados de color rosa. Ganglios axilares y supraclaviculares no palpables. No nódulos ni masas palpables. Mamas normotermica.

*Exploración del abdomen

Abdomen plano, sin la presencia de arañas vasculares ni otras patologías. Durante la auscultación los ruidos hidroareos estaban presentes, en la palpación no se presenció organomegalia, ni dolor durante la realización  de esta,  en la percusión timpanismo estaba presente.

*Exploración pélvica 

-Genitales externos: Distribución de vello en forma triangular sin la presencia de forúnculos, durante la inspección vestíbulo vulvar  eritematoso con excoriaciones sin evidencias de verrugas o maculas, además  en la palpación no se evidencian abscesos de las glándulas parauretrales ni de bartholino ni masas.  Presencia de secreciones blanquecinas parecidas a queso cortado en introito.

-Tacto vaginal: Presencia de pliegues regulares en la mucosa vaginal, no masas. Cérvix móvil no doloroso, fijo de consistencia blanda, orificio cervical anterior semipermeable, leucorrea en los fondos de sacos vaginales superior, lateral.   No ulceras ni masas ni cicatrices. Normotermica.

-Palpación bimanual: útero palpable, semimovil, firme de consistencia blanda, no doloroso,  trompa de Falopio no palpable, ovarios firme, móviles, No se evidencio  masas.

• Historia Clínica, examen físico y tacto vaginal Obstétrico

                                                                                                       Fecha 22-6-2018

  Nombre: Luisa

Apellido: Pérez                                    

Número de identificación: 042-2433255-6

Edad: 28 años   Nacionalidad: dominicana

Ocupación: Ama de casa  Estado Civil: Casada                                                                                      

  Residencia: calle 10, Farolito, Licey al medio.

Nivel Educativo: Universitaria

Religión: Católica

Motivo de Consulta

                   Chequeo prenatal

Historia de la enfermedad actual

Paciente de 17 semanas de gestación  sin antecedentes patológicos, asintomática acude a consulta por motivo de controles perinatales

Antecedentes  Personales patológicos

Niñez: Refiere varicela a los 10 años y neumonía a los 8 años

Adolescencia: Negado

 Adultez: Negado

Antecedentes quirúrgicos: Cesárea hace 3 años

Ascendentes Traumáticos: Negado

Antecedentes Transfusionales: Negado 

Antecedentes alérgicos: Negado

Esquema de vacunación: Completa

Tipo de sangre: B+            

Antecedentes personales no patológicos

Hábitos tóxicos: Refiere la ingesta de café 1 vez al día todos los días y tisanas de manera ocasional

Antecedentes Heredo-Familiares

Refiere que su madre padece de Hipertensión arterial de 2 años de evolución y su padre de diabetes mellitus de 4 años de evolución. Sus hermanos están sanos, y no hay antecedentes de patologías malignas.

Antecedentes Gineco-obstetrico

Menarquia: 14 años de edad  Telarquia: 10 Años de edad

Pubarquia: 8 Años de edad  

 Ciclo Menstrual: Inicia cada 27 días con una duración de 4    días, sangrado moderado con leve dismenorrea.

FUM: 28 de febrero  del año en curso   Inicio de las relaciones Sexuales: 20 años de edad

Método Anticonceptivo: No utiliza  

 Citología: Fue realizada hace 1 año en donde los resultados no mostraron ningún tipo de alteración.

 Antecedentes de Infecciones Ginecológicas:   Vulvovaginitis por candida albicans hace 2 años tratada con  comprimidos de fluconazol y cremas de terconazol.      

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