Proceso de atención de enfermería . Deterioro de la eliminación urinaria

ESCUELA DE ENFERMERÍA OCA

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

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Proceso de atención de enfermería

Deterioro de la eliminación urinaria.

Maestro:  MCE. Milton Benavidez

Por: Dalia Pantoja Robledo

       Noviembre   2019.

INDICE

Introducción……………………………………………………………………….3

Valoración…………………………………………………………………………5

Exploración física…………………………………………………………………7

Patrones funcionales……………………………………………………………...10

Modelo de análisis………………………………………………………………..14

Modelo de análisis NANDA……………………………………………………..17

Plan de cuidados NIC…………………………………………………………….18

Plan de cuidados………………………………………………………………….19

Cuadro de resultados NOC……………………………………………………….21

Cuadro de resultados NOC (2 mediciones)………………………………………22

Diario de campo…………………………………………………………………..23

Conclusión………………………………………………………………………..25

Bibliografías………………………………………………………………………26

Introducción

Proceso de atención de enfermería

Es la aplicación del método científico en la práctica asistencial que nos permite a los profesionales prestar los cuidados que demandan el paciente, la familia y la comunidad de una forma estructurada, homogénea, lógica y sistemática. Se considera el Proceso de Atención de Enfermería como la base del ejercicio de nuestra profesión ya que es la aplicación del método científico a la práctica enfermera, el método por el que se aplican los conocimientos a la práctica profesional.

Propósitos

1.- Proporcionar un marco dentro del cual se pueden satisfacer las necesidades individuales de la persona.

2.- Contribuir a mejorar la calidad de vida de la persona, aumentando sus potencialidades y los recursos para alcanzarlo.

3.- favorecer la relación enfermera paciente.

Etapas

1.Valoración: es la primera fase del proceso de enfermería que consiste en la recolección y organización de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores.

2.Diagnostico de Enfermería: es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la valoración de enfermería. Basado en las respuestas humanas reales o potenciales, factores relacionados y sus manifestaciones.

3.Planificación: se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, así como para promocionar la salud.

4.Ejecución: es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados.

5.Evaluación: comparar las respuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos.

Esta redacción sobre la historia clínica se hizo con el propósito de llevar un buen cuidado y aplicar las intervenciones en el paciente para así brindarle una mejor atención y poder mejorar su salud de una manera rápida y precisa.

Para poder realizar este proceso de atención de enfermería realice una serie de pasos:

Realización de una serie de preguntas al paciente, realización de la exploración física, y para finalizar la redacción de este proceso.

A su vez con ayuda de los libros NANDA, NOC y NIC, pude llegar a obtener los diagnósticos y a su vez la realización de los cuadros correspondientes.  

VALORACION

Ficha de identificación

Nombre: Espiridiona Martínez Montante

Edad: 85 años

Sexo: Femenino

Escolaridad: 0%

Ocupación: ama de casa, madre y abuela

Religión: católica

FIM: 14 años

FUM: 45 años

Antecedentes patológicos

Diabetes mellitus tipo II – no tiene tratamiento desde hace 15 años

Hipertensión – enalapril 1 c/12 horas 20 años de evolución

Desgaste de columna -  sin ningún tipo de tratamiento  5años de evolución

Falta de circulación en la sangre – con pentrocifilina 1 c/24 horas 3 años de evolución

Colesterol – con benzafibrato tiempo de tratamiento 5 años 1 c/12 horas

Vejiga caída – tiempo de evolución 2 años

Infección de la vejiga – liprofloxacino 5 meses 1 c/12 horas

Cáncer de mama – hace 10 años, tratamiento: radioterapia

Enfermedades de la infancia

Varicela (4 años)

Sarampión  (10 años)

Hospitalizaciones o cirugías previas

Vesícula – colecistectomía  (78 años)

Riñón -   nefrectomía (82 años)

Extirpación de mama – mastectomía (65 años)

3 gestas

3 partos (1 falleció al nacer por asfixiarse con el cordón umbilical)

Antecedentes no patológicos

2 perforaciones en las orejas 1949 (con la misma aguja quemada)

Antecedentes heredofamiliares

Papá: fallecido por parálisis cerebral

Mamá: fallece en trabajo de parto hace 78 años

Hermano: Diabetes mellitus tipo II - metformina, hipertensión arterial

Hermana: Diabetes mellitus tipo II – metformina , hipertensión arterial, colesterol: benzafibrato

Hermana: fallece por osteosarcoma

Exploración física

Inspección general

Paciente femenina con siglas (EMM) de 85 años de edad, orientada en tiempo, lugar y persona. Actualmente con domicilio en Hidalgo #545 Col. La Fama en Santa Catarina N.L. Con escolaridad de 0%, estado civil viuda, con ocupación de amada de casa, madre y abuela.

Signos vitales

Presenta una frecuencia respiratoria de 19 respiraciones por  minuto con frecuencia cardiaca de 84 latidos por minuto, una temperatura de 36.2. º C  y una presión arterial de 140/80 mm/hg con una somatometría de peso 58 kg, una talla de 1.54 cm y un índice de masa corporal de 24.5 percentiles encontrándose en los parámetros normales. Con un perímetro abdominal de 101 cm con un perímetro cefálico de 55 cm , perímetro torácico de 50 cm

Piel

Presenta tez blanca, con un hidratación seca y una textura arrugada, presenta buena higiene con lesiones en los brazos con melasmas propias de la edad y dos hematomas en brazo derecho, la paciente presenta cicatriz de mama por extirpación de una glándula mamaria por causa de cáncer de mama, de lado derecho, en la fosa iliaca derecha se le encuentra una cicatriz por una extirpación del riñón y en el flanco derecho por una cirugía de la vesícula.

Cabeza

Presenta tamaño norma céfalo, las frontales cerradas y sin dolor, masas palpables ausentes, presenta alrededor de 7 hundimientos cefálicos pero sin dolor.

Cabello

Color blanco con buena higiene, presenta alopecia.

Cara

Tez blanca  (chapeada) de forma ovalada y facies presentes y movimientos involuntarios negativos.

Ojos

Color negros, tamaño normal, buenos refrescos presencia de cataratas y miopía, cejas poco pobladas en color blanco, pestañas poco pobladas en color negro con una implantación regular y en poca cantidad, usa lentes.

Nariz

Con forma, tamaño y mucosa normales tabique nasal alineado y permeable con presencia de tic.

Boca

En el área de la boca la paciente no cuenta con ninguna de sus piezas dentales pero utiliza placa dental desde hace 20 años, mucosa normal, paladar con pápulas por causa de la placa dental pero sin dolor, gingivitis presente y menciona no sangrar, lengua de tamaño y color normal y sin lesiones, frenillo normal y faringe de color rosa y labios íntegros y rosas. Menciona no tener gusto por la comida, ya no le encuentra sabor desde hace 2 años.

Oídos

De tamaño normal y pabellones auriculares simétricos, conductos auditivos permeables, membranas timpánicas color rosa y sin perforaciones, agudeza auditiva con sordera ósea con prueba de rinne positiva, uso de aparatos auditivos desde hace 3 años pero menciona que no le gusta ponérselos, 2 perforaciones en las orejas 1949 (con la misma aguja quemada) .

Cuello

Con buena movilidad, ganglios linfáticos presentes, glándulas tiroides palpables y con ausencia de dolor.

Tórax

Presenta tórax con forma globosa, amplio abombamiento intercostal, con desgaste de columna presenta limitación de movimientos al sentarse y pararse según la escala de EVA presenta un 4 dolor moderado. Tórax respiratorio con presencia de eupnea campos pulmonares permeables aereados, respiración profunda presente con amplexion y amplexación simétrica y normal, percusión y auscultación normal de ausencia de masa palpables y sin zonas de dolor, frecuencia de focos cardiacas aparentemente normal.

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