Proceso de enfermería. Embarazo de 37 semanas de gestación, nulípara

Nombre: D.D.D.D.   Edad: 26 años   Religión: Católica   Estado civil: Unión libre

Ingreso: Embarazo de 37 semanas de gestación, nulípara. 

ANTECEDENTES FAMILIARESPATOLÓGICOS

 Menciona tener en antecedentes familiares patologías como: cáncer por parte de su madre, hipertensión por parte del padre.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Ella antes de su embarazo presento infección en vías orinarías, recibiendo como tratamiento cefalexina.

1. PATRÓN PERCEPCIÓN MANTENIMIENTO DE LA SALUD.

Menciona que para ella estar sana es sentirse bien física y emocional mente, considera su estado de salud bueno en este momento.

Conoce su estado actual, menciona que sabe que va a tener un bebé

No ha acudido a citas prenatales, su última detección de diabetes fue en octubre del 2015 con resultados negativos, no se ha realizado mastografía ni Papanicolaou.

Los conocimientos que tiene sobre la auto exploración de mama son insuficientes.

Sus conocimientos del recién nacido son insuficientes.

No cuenta con la aplicación del toxoide tetánico y, piensa amamantar a su hijo, pero sus conocimientos de lactancia materna   son   insuficientes.

Sus hábitos de higiene son muy adecuados, su arreglo personal es presentable.

No conoce información de métodos de anticoncepción. Toxicomanías negadas.

1. PATRON NUTRICIONAL METABÓLICO.

Peso 81 kg, Talla 1.69, Temperatura 36.5ºC, glucosa de 109 mg/dl

Su ingesta de alimentos fue hace 4 horas, siendo dieta blanda, de acuerdo al aporte de líquidos refiere tener la sensación de sed, si ultimo ingesta de líquidos fue hace 3 horas.

Con buena calidad de alimentos en el hogar.  

Cavidad oral,  se inspeccionan  32 piezas dentales, su esmalte dental es liso, blanco y brillante, se observa ausencia de caries, sus encías se observan de color rosa, con textura deshidratada, labios con presencia de escalación.

Manifiesta la sensación nauseosa, en especial cuando se levanta, no ha presentado emesis.

Tiene instaurado acceso periférico en miembro superior derecho distal, en vena radial, con solución glucosada al 5% + 5 unidades de oxitocina.

3.- Patrón eliminación.

Patrón de micción normal durante el embarazo, de acuerdo con la evacuación menciona tener episodios diarreicos constantes, siendo las características liquidas y abundantes.

Con presencia de edema valorado en + en miembros inferiores.

4. ACTIVIDAD EJERCICIO

Frecuencia cardiaca de 65 por minuto rítmica, fuerte y blando. Tensión Arterial es de 120/70 mmHg.  Presenta llenado capilar de 2 segundos.

FCF: 132 lxm

Puede realizar todas las actividades de autocuidado sin dificultad.
La frecuencia respiratoria es de 25 respiraciones por minuto, rítmica, profunda y respiración torácica. Los campos pulmonares están bien ventilados.
A la percusión los sonidos se hallaron normales.
Refiere una vida activa por el momento.

Actualmente se percibe fatigada por el proceso de parto.

Al auscultar la tráquea se logran escuchar ruidos respiratorios bronquiales y tubulares y al ejecutar la auscultación en la región anterior del tórax se escuchan ruidos respiratorios.

Se encuentra en el plano 2 de hodge, fija (-2) en estacion de Lee.

Contracciones cada 20 minutos de mediana intensidad y una duración de 30 segundos.

Se realizan maniobras de Leopold detectando una posición derecha situación longitudinal presentación cefálica con un fondo uterino de 36 cm.

Con movimientos fetales presentes,

5. SUEÑO DESCANSO

Su rutina de sueño es de 5 a 6 horas comenzando su descanso a las 10 o 11 de la noche despertando a las 5 de la mañana y menciona no tener problemas para conciliar el sueño pero despierta constantemente por las noches y manifiesta sentirse cansada y con falta de energía durante el día.

6. COGNITIVO PERCEPTUAL.

La señora se encuentra consciente, orientada en el momento, se expresa bien, habla, comenta emociones, miedos.

Mínimos conocimientos sobre los cuidados del recién nacido,

Los conocimientos sobre signos de alarma durante el embarazo y en el lactante son insuficientes, así como en métodos anticonceptivos. manifiesta y desea conocer información acerca de la nutrición.

Manifiesta dolor con intensidad de 8 de 10 en la escala de Eva, indica contracciones cada 20 minutos con duración de 30 segundos.

7. AUTOCONCEPTO AUTOPERCEPCIÓN.

Se percibe como una persona vulnerable por no conocer muchas cosas en su embarazo, menciona sentirse arrepentida de no acudir a sus citas prenatales y educación para el proceso perinatal.

Su estado de animo es de felicidad por el nacimiento, pero miedo y temor por el proceso de parto.

Su embarazo no fue planeado, menciona no utilizaba métodos anticonceptivos, utilizaba el coito interrumpido.

8. Rol relaciones.

Es empleada en una papelería, vive con su pareja en unión libre el cual es profesor en una primaria. Su ingreso económico es medio, cubriendo las necesidades básicas. Menciona la relación con su pareja es estable, tienen los problemas normales de una relación, pero se siente apoyada y comprendida por él.

9.- Sexualidad reproducción

Gesta 1, partos 0, abortos 0, cesáreas 0, semanas de gestación 37.

Rotura de membranas de 1 hora, expulsión de tapón mucoso hace 24 horas.

Menciona no saber con qué método anticonceptivo va a utilizar.

10.- Afrontamiento tolerancia al estrés.

Manifiesta ansiedad, temor, irritabilidad, desesperación e inquietud. Menciona estos síntomas aumentan por no sentir a su pareja cerca.

Menciona no puede relajarse no sabe que hacer esta nerviosa y no se siente apoyada.

No sabe como disminuir el dolor provocado por las contracciones.

11.- Valores y creencias.

Es católica y dicha religión no le impide recibir ningún tratamiento.

Menciona creer en el cuidado de la mollera en el recién nacido, ya que se le puede caer, de igual manera en ponerle un botón y faja en el muñón umbilical para que no se le “salte”.

Diagnósticos de Enfermería.

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