Relacion Tecnico Paciente En Unidades De Cuidados Intensivos

ASPECTOS PSICOSOCIALES DE LA RELACIÓN MEDICO-PACIENTE EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS

Lucero, Jimena

Leveque, Carolina

Yanzón, Bárbara

Con el avance de los conocimientos fisiopatológicos y la tecnología médica se pudo encarar el control y el tratamiento de pacientes muy graves que antiguamente quedaban librados a las terapéuticas entonces disponibles para sus trastornos.

A partir de conocimiento fisiológico más fino de mecanismos homeostáticos reguladores de las funciones vitales y la utilización de técnicas de diagnóstico y tratamiento cada vez más sofisticadas, surgió la necesidad de:

• Ambiente adecuado.

• Personal médico especializado para su aplicación.

Dando lugar a la aparición de Unidades de Terapia Intensiva, Unidades de cuidados intensivos cardiovasculares, etc.

El progreso tecnológico del que hablamos, en un primer tiempo acentuó la consideración de la persona enferma como un organismo bilógico y la redujo a un sistema prevalente determinado (cardiovascular, inmunológico, por ej.) que requería una atención exclusiva y casi excluyente.

Así el espacio físico de estas unidades refleja este modelo biomédico:

- Concentración del personal médico en un área restringida y compartimentada a la vez

- Enfermo conectado a aparatos de registro de los diferentes parámetros biológicos de sostén de sus funciones vitales.

Donde prima el aislamiento de casi todo estímulo habitual, al punto que en muchos lugares la iluminación y la actividad se mantienen constantes, consecuencia de un tipo de actividad basada en la prevención y rápida corrección de los desajustes que pudieran surgir.

El movimiento del personal médico es de rápido desplazamiento hacia la cama del paciente cuando los aparatos de registro sensores emiten señales de alarma a partir de las cuales médicos y enfermeras disponen y aplican las medidas de emergencia (masaje cardiaco, desfibrilación ventricular, intubación traqueal, etc.) para reestablecer el equilibrio correspondiente, luego de lo cual se retorna a la “normalidad” del sistema.

La repetición casi constante de una actividad así concebida lleva a ciertas características en la conducta de los miembros del equipo asistencial en la que se privilegia, sobre todo, la actividad correctora de los signos y síntomas “emitidos” desde el enfermo en desmedro de otras señales correspondientes a otros niveles no detectados tan directamente por los aparatos de registro habituales (desde ciertas manifestaciones del comportamiento o del ánimo del paciente hasta datos correspondientes a ciertos elementos biológicos como el dormir, el soñar, o el apetito).

El paciente, quien se encuentra aislado en un medio extraño, fuera de su entorno familiar, amenazado en su integridad vital, forzado a inmovilidad y condicionado a polarizar su atención en su sufrimiento físico (lo que es reforzado por la preocupación del equipo médico en lo signos provenientes de su enfermedad actual), pierde otros canales de comunicación como lo son: la expresión verbal y su componente emocional.

Así la relación que se establece entre el enfermo y el equipo es OPERATORIA, actividad condicionada a una suerte de movimientos de acción y reacción, tanto más cuanto que la continuidad en el tiempo de dicha relación se ve interrumpida por los sucesivos cambios y rotaciones de los médicos y enfermeras en el curso del día y/o semana y por los diferentes especialistas intervinientes. En consecuencia, desaparece la figura de un médico “personal”.

PRIMER CASO CLINICO

Empleado de 52 años, operado de triple “by pass” aorto-coronario, al mes y medio de la intervención quirúrgica, aún continuaba en la Unidad de cuidados intensivos cardiovasculares, sin haber logrado cicatrizar la herida de la esternotomía y habiendo desarrollado una infección que los sucesivos cultivos atribuían a diferentes gérmenes. Hemodinámicamente estable, paciente no admitía alimentación por vía oral, debiéndosela suministrar por vía parenteral o sonda nasogástrica, llegando a perder 40 kg. De peso.

Sujeto desconectado de su entorno

Hombre aislado en su pequeña habitación, en actitud de entrega, a pesar del trabajo esforzado de su médico, quien declara su pesimismo fundado en la opinión del infectólogo. Pese al tempo prolongado de internación, paciente no retiene el nombre de ninguno de los miembros del equipo médico. Es decir: funcionamiento mental casi inexistente: retiro de todo interés por el mundo externo, empobrecimiento de su mundo interno (incapacidad de representación de las ideas y de los afectos), prevalencia de respuestas automáticas, mecanizadas y desvitalizadas.

Este fue uno de los casos en los cuales la colaboración con el médico tratante consistió en hacerse cargo del sostén emocional (“holding”) del paciente. Este sostén se realizó mediante el establecimiento de un vínculo estable y continuo a lo largo del tiempo por parte del psiquiatra consultor, centrado en las vivencias personales del enfermo frente a su situación. Este nivel interpersonal de abordaje permitió, en esta fase, descargar al cardiólogo de la tarea exhaustiva de acompañamiento, permitiéndole por este medio actuar más libremente en el apoyo y tratamiento de las funciones orgánicas.

Esbozo de recuperación de un espacio psíquico.

Paciente encontró un interlocutor receptivo que le permitió integrarse como personas a través de la recreación de un espacio psíquico (recuperación de la capacidad de elaboración y de expresión de su mundo emocional)

Es así que, desde el primer moento, el paciente individualizó perfectamente bien al médico psicólogo y mantuvo con él un víinculo rivilegiado, más allá del período de vacaciones durante el cual no se olvidaba de el, sino que siempre estbab presente en e comienzo de la esntrevistas con el psiquiatra que lo reemplazaba.

Recuperación de su capacidad de elaboración.

A partir de allí aparecieron expresiones emocionales más integradas, sentimientos depresivos en torno del duelo por la muerte de su mujer, episodio que precedió en pocas semanas la aparición de su sintomatología coronaria, ocurrido dos años antes.

Es recién entonces que comienza su mejoría clínica: mayor tolerancia a ala alimentación, aumento de peso, desaparición de síntomas de infección y cicatrización de la herida esternal. En plano psicológico: comienza a hacer proyectos respecto del futuro, su humor se estabiliza y la comunicación con el entorno se vuelve adecuada. Durante todo ese proceso el médico clínico fue comprometiéndose cada vez más con este enfermo hasta sustituir la labor del especialista en Psicología Médica. El paciente fue dado de alta a los 6 meses de su intervención quirúrgica.

SEGUNDO CASO CLÍNICO

Profesor de literatura de 61 años, internado por un infarto de miocardio luego de viajar a Europa, Y en quien se había efectuado un puente aorto-coronario (by-pass) un mes más tarde. A partir del cuarto día de post-operatorio en la UCIC,y a pesar de encontrarse hemodinamicamente estabilizado, manifiesta estados confusionales transitorios, reacciones agresivas dirigidas al equipo asistencial y, más tarde, anorexia y un retraimiento creciente, evitando toda comunicación con el entorno, permaneciendo inmóvil en su cama, la mirada fija. Simultáneamente aparecen una disminución progresiva de la ventilación pulmonar y una infección a Entero-bacter en la esternotomía. Es entonces que, además de otros especialistas (neurólogos, infectólogos), es consultado el médico psicólogo.

En la primera entrevista nos encontramos con un hombre pálido, de gesto dolorido, cabizbajo, inmóvil en un sillón de su habitación que responde apenas a preguntas con monosílabos.

Establecimiento de un vínculo personal.

Sentados cerca del y con tono de voz bajo, los médicos psicólogos le hacen saber que comprenden lo mal que se siente y sus sentimientos de desesperanza.

Respuesta al acercamiento del médico.

Los mira a la cara y cuenta que estando en B., a la espera de una audiencia con el presidente del país en cuestión y otras personalidades del mundo cultural, comienza a sentir precordialgias: consulta entonces a médicos eminentes, según él, que no llegan a hacer el diagnóstico de sus síntomas, como no lo había hecho su médico de Buenos Aires, antes de viajar.

Posibilidades de expresión emocional frente a las pérdidas. Movimiento progresivo transitorio.

En este momento de la entrevista se emociona hasta las lágrimas, expresando su resentimiento y decepción. Observan que por momentos su curso de pensamiento deviene incoherencias apareciendo olvidos y confusión de nombres y fechas.

Se afirma la progresión. Estabilización de los sistemas. Comienza la elaboración psíquica del trauma.

Al día siguiente el cardiólogo anota en su historia: “Ligera mejoría de su cuadro clínico y depresivo, franca mejoría de la ventilación pulmonar”. En los días que siguieron, el enfermo se muestra orientado aunque deprimido.

Previa a segunda entrevista, la enfermera informa que el paciente colabora y que

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