Resolución de casos clínicos sobre intoxicaciones profesionales

1. Trabajador de una granja, que llega al cuerpo de guardia con vómitos, diarreas sanguinolentas, dolor bucofaríngeo, esofágico, epigástrico y abdominal de tipo quemadura, al examen físico se observan úlceras blanquecinas muy dolorosas en la mucosa orofaríngea, que tienden a despellejarse, tos y esputo con pintas de sangre, taquicardia sinusal e ictericia. La analítica describe elevación de transaminasas, bilirrubina y creatinina. El acompañante refiere la ingestión de un líquido de una botella de ron hace 6 horas aproximadamente y que el paciente no ha orinado durante todo ese tiempo.

1. Según los datos aportados cuál cree usted que sea el tóxico que ha provocado este cuadro clínico. Clasifique el mecanismo básico de toxicidad mediante el cual esta sustancia daña el organismo, así como el mecanismo por el cual lleva a cabo dicho daño. Justifique su respuesta.

Intoxicación por Paraquat

• Vómitos, diarreas sanguinolentas, dolor bucofaríngeo, esofágico, epigástrico y abdominal de tipo quemadura.
• Úlceras blanquecinas muy dolorosas en la mucosa orofaríngea, que tienden a despellejarse
• Tos y esputo con pintas de sangre
• Taquicardia sinusal e ictericia.
• Elevación de transaminasas, bilirrubina y creatinina
• No ha orinado hace 6h

Mecanismo de acción

Genera radicales libres al ponerse en contacto con el NADPH citocromo P450 reductasa, que dona los electrones y lo reduce. El paraquat en su forma reducida reacciona con el oxígeno molecular (abundante en el pulmón) con la formación de O2-, H2O2 y radical OH altamente lesivos para la célula, generando la peroxidación de los lípidos de la membrana (mitocondrias, ribosomas, lisosomas) y la oxidación de los grupos tioles de las proteínas. El daño celular que produce se manifiesta con inflamación, edema y fibrosis, interfiriéndose la función surfactante pulmonar.

Mecanismo básico de toxicidad:

Daño a la estructura celular

Destrucción o muerte celular

Daño en los orgánulos subcelulares (mitocondrias, ribosomas, lisosomas)

Mecanismo de acción tóxica:

No mediado por receptores. Alteraciones irreversibles. Unión con reactivos electrofílicos:

Alquilación. Arilación.

Estrés oxidativo.

Reacciones radicalarias

1. Explique qué atención brindaría a este paciente que acude al cuerpo de guardia. Justifique su respuesta teniendo en cuenta los primeros auxilios que se requieran, si procede impedir la absorción del tóxico ingerido o su eliminación renal rápida.

• Se puede usar carbón activado 1g/kg cada 8h (impide la absorción del tóxico) pero ya han pasado 6h
• Si se da carbón activado dar sulfato de magnesio 10-15 g en un vaso de agua. Niños 250 mg/kg de peso media hora después de carbón activado y repetir cada 3er. o 4ta. dosis.
• Se puede aplicar hemodiálisis y hemoperfusión
• No administrar oxígeno

1. Diga el tratamiento de elección para la intoxicación identificada. Justifique su respuesta

Se aplica tratamiento Penta conjugado:

• Betabloqueador
• N-acetilcisteína
• Vitaminas captadoras de radicales libres
• Furosemida
• Colchicina

1. Niña de 1 año que es llevada a urgencias con un cuadro de náuseas, vómitos, dolor abdominal, ataxia, alteración del lenguaje y temblor. Al examen físico se detectan hipertermia, incontinencia urinaria y fecal, arritmias y a las pocas horas de estar en urgencias, desarrolla un cuadro de convulsiones tónico clónicas. Se conoce que la niña consumió hace aproximadamente 1h el contenido de un frasco del botiquín de medicamentos, pero la etiqueta no permitía visualizar el nombre del mismo, solo que era un líquido usado hace ya un tiempo para tratar una afección dermatológica que hubo en el hogar. La analítica refiere mioglobinuria, leucopenia y trombocitopenia, la orina muestra una coloración rojiza.

1. Según los datos aportados cuál cree usted que sea el tóxico que ha provocado este cuadro clínico. Clasifique el mecanismo básico de toxicidad mediante el cual esta sustancia daña el organismo, así como el mecanismo por el cual lleva a cabo dicho daño. Justifique su respuesta.

Insecticida organoclorado: Lindano o Hexaclorobenceno 

Síntomas para identificar la intoxicación: Ataxia, temblor, arritmias y convulsiones tónico-clónicas.

Producto usado para afección dermatológica.

Mioglobinuria, leucopenia y trombocitopenia

Coloración rojiza de la orina por precipitación de proteínas (rabdomiólisis) Producto muy lipofílico que actúa sobre el SNC y sensibiliza al miocardio por eso produce arritmias.

Mecanismo de acción

• Provoca aumento de la excitabilidad de la membrana celular, al actuar sobre el axón nervioso durante la repolarización, interfieriendo el transporte de sodio y potasio por inhibición de la ATPasa Na+-K+ asociada al transporte de sodio y potasio
• Inhibe la enzima Mg+2-ATPasa asociada a fosforilación oxidativa y al mantenimiento del calcio intracelular, aumentando este en el terminal y por ende la liberación de neurotransmisores de las vesículas de almacenamiento, aumentando Adrenalina, Noradrenalina y Serotonina, por lo que sensibiliza al miocardio y produce arritmias.
• Inhibe la unión del GABA a su receptor, disminuyendo la entrada de cloro a la célula, generando excitabilidad.

Mecanismo básico:

Acción sobre la función celular

Modificación de la actividad enzimática

Modificación de la permeabilidad de la membrana

Mecanismo de toxicidad:

• Mecanismos mediados por receptores. Acción específica

Disminución de la actividad enzimática. Inhibición. Unión al sitio activo en forma competitiva: esteroisómeros

Bloqueo de receptor

• Mecanismo no mediado por receptor.

Acciones inespecíficas.

Alteraciones reversibles sobre la permeabilidad celular

Acciones irreversibles. Alteración de la homeostasis del calcio: facilitación de la entrada

1. Explique qué atención brindaría a este paciente que acude al cuerpo de guardia. Justifique su respuesta teniendo en cuenta los primeros auxilios que se requieran, si procede impedir la absorción del tóxico ingerido o su eliminación renal rápida.

Menos de 2h, procede lavado gástrico y luego carbón activado 1g/kg en dosis única pero el paciente está vomitando y convulsiona. Proteger la vía aérea para evitar broncoaspiración se puede producir neumonitis química con broncoaspiración.

Situar al paciente en un lugar exento de ruidos No debe usarse la depuración renal y extrarrenal porque son compuestos muy liposolubles y de poca eliminación renal.

Primeros auxilios para las convulsiones 

• Asegurarse de que no hay en las proximidades objetos cortantes o duros
• Ponerlo de lado a fin de que la lengua quede en la parte anterior de la boca y pueda salir fácilmente la espuma.
• Colocarle bajo la cabeza un paño doblado, o sujétela para que no se golpee contra objetos duros.
• No tratar de oponerse a los movimientos convulsivos.
• No introducir nada en la boca del paciente ni tratar de abrirla.
• Tras el ataque, colocar al paciente en posición de recuperación.

Posición de recuperación:

• Arrodillarse al lado del paciente, volver la cabeza del paciente hacia usted
• Levántele el brazo que tenga más próximo y colóqueselo junto a la cabeza. Póngale el otro brazo sobre la parte anterior del tórax.
• Levante la pierna más alejada por debajo de la rodilla, doblándola
• Proteja con una mano la cabeza del paciente y, con la otra, sujétele por la ropa a la altura de la cadera y tire de él hasta que quede de lado, contra sus rodillas
• La cabeza del paciente debe quedar apoyada sobre el brazo.
• La mano del otro brazo debajo de la cara para mantener la cabeza inclinada hacia atrás y la tráquea libre.
• La rodilla doblada se apoya en el suelo y sostiene el cuerpo.

1. Diga el tratamiento de elección para la intoxicación identificada. Justifique su respuesta

• Tratamiento de soporte y sintomático, no hay antídoto
• Vigilar las convulsiones, tratar con diazepam 5-10 mg intravenoso adultos, niños 0.1-0.2 mg/kg o Fenobarbital de 10 -20 mg/kg. Repetir cada 15 min.
• Insuficiencia respiratoria intubación y ventilación mecánica
• Deshidratación tratar con líquidos intravenosos y electrolitos
• No usar aminas simpaticomiméticas como dopamina por peligro de arritmias

1. Paciente de 21 años que acude a urgencias por presentar quemaduras en labios, lengua y mucosa oral y dolor desgarrador, acompañado de disnea, disfonía y vómitos de color café con restos de mucosas. Al examen físico se observa vientre en forma de tabla y la endoscopía muestra una quemadura grado II con hiperemia, lesiones ampollosas, ulceración superficial y exudado fibroso. El acompañante refiere que el paciente estaba en el laboratorio y succionó de una pipeta un reactivo químico de un frasco sin etiqueta.

1. Según los datos aportados cuál cree usted que sea el tóxico que ha provocado este cuadro clínico. Clasifique el mecanismo básico de toxicidad mediante el cual esta sustancia daña el organismo, así como el mecanismo por el cual lleva a cabo dicho daño. Justifique su respuesta.

Ingesta de álcalis 

La endoscopía muestra una lesión grado II característica de la ingesta de álcalis. Hiperemia, lesiones ampollosas, ulceración superficial y exudado fibroso.

Álcalis cáusticos:

Captan protones en la matriz extracelular e intracelular de los tejidos, con lo que el colágeno se edematiza y luego se licua. De esta manera se produce una necrosis licuefactiva o colicuativa (destrucción de proteínas y colágeno) con saponificación del tejido graso (independiente del aumento de temperatura registrado), disolución de proteínas y emulsificación de las membranas lipídicas, deshidratación tisular y trombosis de vasos venosos, con la consiguiente necrosis de todo el espesor de la zona tisular atacada (ataque en profundidad) La necrosis licuefactiva se acompaña, generalmente, por la producción de calor.

...