Caso Clinico del SN - Resolución de caso clínico a profundidad, diagnostico CIF

CASO CLINICO DEL SISTEMA NERVIOSO

CASO # 1

Hombre de 42 años con antecedente patológico diabetes mellitus tipo 2 y amputación de primer artejo del pie derecho. Y cirugía por colecistectomía hace 2 años. Acude al servicio de urgencias del Hospital San Juan de Dios de Oruro, por cuadro de dos días de evolución de cefalea occipital de inicio súbito, de intensidad 8/10, asociado a fono fotofobia, visión borrosa bilateral y vértigo. Antecedentes familiares, madre con diabetes de tipo 2 diagnosticada hace 10 años medicada con metformina dos al día, padre aparentemente sano, 3 hermanos aparentemente sanos, antecedentes no patológicos, ocupación albañil, vivienda propia, cuenta con todos los servicios, alimentación 3 veces al día rica en carbohidratos, hábitos consume bebidas alcohólicas cerveza hasta emborracharse dos veces al mes, no fuma, diuresis 3 o 4 veces al día, catarsis 2 veces al día.

Al examen físico se observa consciente, orientado témporo-espacialmente, Glasgow 13, hemodinámicamente estable, pupilas isocóricas, reflejo fotomotor directo y consensual conservados, oculomotilidad sin alteraciones, destacando una hemianopsia homónima derecha con apertura ocular espontanea, afebril. Normocéfalo. Afásico, mucosas humedad y rosadas. Tórax simétrico, ruidos cardiacos rítmicos, sin signos de alteraciones pulmonares. Abdomen blando, no doloroso. Extremidades no edematizadas con presencia de hemiparesia derecha.

Signos vitales: Fr. Cardiaca: 58 latidos/min Fr. Respiratoria: 24/min Temperatura: 36.5°C Presión arterial: 120/80 La tomografía computada (TC) de cerebro sin contraste mostraba lesiones hipodensas parietooccipital izquierda y occipital derecha, siendo esta última compatible con un quiste aracnoidea. Se hospitalizó para estudio con diagnóstico de ACV isquémico parietooccipital izquierdo. Al quinto día del inicio de sus síntomas, un ecocardiograma transtorácico mostró disfunción sistólica y diastólica con fracción de eyección de 40%, leve dilatación auricular izquierda y masa pediculada intraventricular izquierda de 7 x 4 cm, sugerente de trombo intracavitario. Se inició anticoagulación con bomba de infusión continua (BIC) de heparina no fraccionada (HNF) y se decidió realizar una trombectomía por elevado riesgo de desprendimiento del trombo y obstrucción de válvula aórtica. En el estudio preoperatorio destacaba coronariografía que evidenciaba arterias coronarias con ateromatosis moderada, no estenosante y disección de coronaria derecha a nivel medio distal. El paciente evolucionó no favorablemente, con signos de transformación hemorrágica en TC cerebral de control. Fue dado de alta al cuarto día DRA. SANDRA TERCEROS 2 postoperatorio con anticoagulación oral, sin evidencia de deterioro neurológico en controles ambulatorios posteriores. El evento patológico tuvo inicio el 18 de mayo, siendo el primer síntoma hemiplejia derecha. Remitido a UCI en Ibagué el 19 de mayo. El 22 de mayo es ingresado a servicio de hospitalización, es valorado diariamente con hoja neurológica, control de líquidos, medicamentos prescritos (enoxaparina) y pruebas

diagnósticas de carácter cardiaco hematológico y cerebral. El mes de septiembre es transferido al servicio de fisioterapia con un deterioro de la movilidad física por proceso patológico cerebral de hemiplejía derecha. donde se lo evaluó, con cambios en la lucidez mental  hemiparesia/hemiplejia derecha, Cambios en la afasia audición, sentido del gusto. Cambios emocionales, de Confusión o perdida de personalidad y estado de memoria animo Dificultad para deglutir  Perdidas de la visión en uno o Dificultad para leer o escribir ambos ojos. Mareos, Cambios en la sensibilidad, Falta de control de esfínteres. Problemas para hablar, Perdida del equilibrio o entender a otros que estén hablando y problemas para caminar.

Diagnostico medico

Hemiplejia derecha, por ACV hemorrágico izquierdo.

HISTORIA CLINICA – FIOTERAPEUTICA

ANAMNESIS

I.- IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Fecha: 05/04/2015

Hora de inicio: 11:00

Apellido y Nombre del paciente: Pepe Luchito Andrade

Fecha de Nacimiento: 18/12/78

C.I.: 4833554

Sexo: Masculino Edad: 42 años

Estado Civil: Casado

Procedencia: Oruro

Telf./celular: 70615844

Profesión/Ocupación: Albañil

Deporte que practica: no práctica

Grado de Escolaridad: Bachiller

Alergias: no

Lateralidad – Diestro o zurdo-

Diestro

Fisioterapeuta: Pablo Ignacio Cespedes Daza

Telf./celular: 70615944

II.- MOTIVO DE CONSULTA / INTERNACION

Acude al servicio de urgencias del Hospital San Juan de Dios de Oruro, por cuadro de dos días de evolución de cefalea occipital de inicio súbito, de intensidad 8/10, asociado a fono fotofobia, visión borrosa bilateral y vértigo.

III.- ENFERMEDAD ACTUAL

Hombre de 42 años con antecedente patológico diabetes mellitus tipo 2 y amputación de primer artejo del pie derecho. Y cirugía por colecistectomía hace 2 años.

Al quinto día del inicio de sus síntomas, un ecocardiograma transtorácico mostró disfunción sistólica y diastólica con fracción de eyección de 40%, leve dilatación auricular izquierda y masa pediculada intraventricular izquierda de 7 x 4 cm, sugerente de trombo intracavitario. Se inició anticoagulación con bomba de infusión continua (BIC) de heparina no fraccionada (HNF) y se decidió realizar una trombectomía por elevado riesgo de desprendimiento del trombo y obstrucción de válvula aórtica. El paciente evolucionó no favorablemente, con

signos de transformación hemorrágica en TC cerebral de control. El 22 de mayo es ingresado a servicio de hospitalización, es valorado diariamente con hoja neurológica, control de líquidos, medicamentos prescritos (enoxaparina) y pruebas diagnósticas de carácter cardiaco hematológico y cerebral. El mes de septiembre es transferido al servicio de fisioterapia con un deterioro de la movilidad física por proceso patológico cerebral de hemiplejía derecha.

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