Síndrome Nefrítico

DEFINICIÓN

El síndrome nefrítico agudo es una expresión clínica de la glomerulonefritis, es decir, de un proceso inflamatorio renal con asiento exclusivo o predominante en el glomérulo. En el desarrollo de dicho proceso, intervienen fundamentalmente los mecanismos de la respuesta inmune. Numerosos antígenos, exógenos y autólogos han sido identificados como agentes etiológicos, pero, a pesar de que se conoce mucho acerca de modelos experimentales, tenemos una compresión fragmentaria de la respuesta de anticuerpos, tanto cualitativa como cuantitativa, en el daño inmunológico renal en pacientes, y recién comenzamos a vislumbrar la influencia de factores genéticos en la determinación de la dinámica de esta respuesta inmune. El mayor porcentaje de los casos continúa siendo descrito por las características anatomopatológicas de la glomerulonefritis.

El síndrome nefrítico es una asociación de hallazgos clínicos y la expresión glomerulonefritis indica una lesión anatómica. Debe enfatizarse que estos términos no representan ninguna definición etiopatogénica de la enfermedad.

Se define por la presencia de hematuria, oliguria, proteinuria y edemas, acompañados de deterioro de la función renal y con frecuencia se asocia a hipertensión.

El síndrome nefrítico puede presentarse en ausencia de etiología infecciosa; las causas más frecuentes son lupus eritematoso sistémico, glomerulonefritis por IgA, crioglobulinemia esencial.

La incidencia de glomerulonefritis aguda post-estreptocócica, ha disminuido en varios países desarrollados, pero aún puede considerarse como la causa más frecuente de síndrome nefrítico agudo a cualquier edad, por lo que amerita una discusión más amplia. Debido a la lesión histológica asienta fundamentalmente en los glomérulos y a que las manifestaciones clínicas con frecuencia van precedidas de una infección estreptocócica.

ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA

Es consecuencia de una lesión glomerular debido a una enfermedad renal asociada a una enfermedad sistémica.

El principal responsable es el de origen post infeccioso, especialmente postestreptococico. (tabla1).

Otros agentes infecciosos pueden producir un síndrome nefrítico. (Tabla 2).

Se considera agente etiológico cuando exista una asociación temporal de la afectación renal y el proceso infeccioso en el que bien se aisló el germen o se documento un aumento del título de anticuerpos específicos, o se identifico por medio de su antígeno o anticuerpo especifico en el glomérulo biopsiado.

En los países económica mente desarrollados se limita a casos esporádicos casi exclusivamente relacionados con infecciones faringoamigdalares.

Las infecciones cutáneas como origen estreptocócicas predominan sobre las faríngeas en los países menos desarrollados.

La probabilidad de infecciones por estreptococo beta hemolítico nefrogeno se calcula en el 15%.

Es una enfermedad propia de la edad infanto-juvenil el grupo de edad en que se presenta con más frecuencia es entre los 2 y los 12 años. Y es de mayor predominio masculino.

Al parecer son varios los mecanismos por los que algunos tipos de estreptococo beta hemolítico pueden provocar lesión glomerular, prácticamente en todos los casos existen evidencias de patogenia inmunológica por formación de complejos inmunes, tales como disminución de los niveles de complemento hemolítico en suero, detección glomerular de inmunoglobulinas y complemento de aspecto granular y periodo de latencia entre la infección y las manifestaciones clínicas de lesión renal. La activación del sistema de complemento es inducida por la formación de complejos antígeno-anticuerpo.

PATOGENIA

Los mecanismos por los que se produce la lesión renal en la glomerulonefritis postestreptocócica no están completamente aclarados. Es habitual encontrar en las preparaciones histológicas de esta enfermedad depósitos de inmunoglobulina (Ig) G y factor 3 del complemento (C3), lo que indica la formación de inmunocomplejos. Sin embargo, no está definido si la inflamación glomerular se produce por inmunocomplejos circulantes, formados in situ o ambos.

Se han publicado estudios que plantean la hipótesis de que uno o más antígenos estreptocócicos, con afinidad para estructuras glomerulares, se “plantan” en el glomérulo durante la fase inicial de la infección estreptocócica; entre 10 y 14 días después esos antígenos son atacados por anticuerpos.

Diferentes grupos de investigadores han propuesto diversos antígenos estreptocócicos como los causantes de desencadenar la reacción inmunitaria; entre ellos cabe mencionar la proteína M (merced a la cual los estreptococos se clasifican en grupos), el antígeno preabsorbente o endostreptocima y la eritrotoxina o exotoxina B y su precursor cimógeno. Cabe señalar que en un estudio multicéntrico ha sido precisamente el anticuerpo contra el cimógeno precursor de la proteinasa catiónica del estreptococo el mejor marcador de infección estreptocócica asociada con glomerulonefritis aguda, comparado con otros anticuerpos antiestreptocócicos, como antiestreptolisina O o anti-DNAasa B8. Aunque la concentración de inmunocomplejos circulantes no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad, ello puede contribuir a su depósito masivo en el glomérulo después de que los inmunocomplejos formados in situ hayan alterado la permeabilidad de la membrana basal.

Al microscopio óptico, la GNAPE muestra una imagen de proliferación difusa, con aumento del número de células mesangiales y endoteliales, acompañadas de infiltración de la luz capilar y del mesangio por polimorfonuclares, monocitos y eosinófilos. Los términos glomerulonefritis endocapilar e intracapilar son apropiados para este caso, ya que la reacción inflamatoria tiene lugar por dentro de la membrana basal capilar, que limita los espacios endocapilar y extracapilar (epitelial). El grado de oclusión capilar se correlaciona con el descenso de la tasa de filtración glomerular.

En los casos más graves las células epiteliales y los monocitos se acumulan en el espacio de Bowman y forman semilunas, lo que ocasiona una glomerulonefritis rápidamente progresiva. Por inmunofluorescencia se manifiesta como un patrón granular de depósitos de IgG y C3 en el glomérulo, cuya disposición y morfología varían según el momento evolutivo de la enfermedad en que se realice el estudio histológico,

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