TERAPIA RADIANTE

RADIOTERAPIA

La administración de radiaciones ionizantes utilizada en medicina es solo una parte de la radioterapia como especialidad.

La radioterapia se refiere a todas las aplicaciones de las radiaciones ionizantes con finalidad terapéutica que tiene sus bases de sustentación teórico-práctica en la física, la radiobiología y la medicina.

Radiobiología

Es el estudio de las radiaciones ionizantes aplicadas a la materia viva y es una especialidad muy amplia dentro de la medicina, esto nos lleva a que solo mencionaremos algunos conceptos sobre esta materia sin entrar en mayores detalles, teniendo en cuenta que solo necesitamos entender como se puede producir daño sobre las células y que factores influyen en la radiosensibilidad  de los tejidos, así de esta manera se pueda lograr interpretar este proceso desde el punto de vista técnico.

Dependiendo de la naturaleza de las radiaciones ionizantes, pueden interactuar con la materia a través de mecanismos directos o indirectos. Los rayos X, ﻻ y los neutrones son ionizantes indirectos, por esto no producen por si mismos alteraciones biológicas ni químicas, sin embargo, son absorbidos por el sustrato que atraviesan, generando partículas cargadas de gran energía cinética.

Considerando que el cuerpo humano y las células están compuestas en más del 70% de agua, la mayor parte de la energía depositada en ellas es absorbida por el agua, produciendo radicales libres (OH), un agente oxidante que se contempla como mayor responsable en el daño en el DNA.

 Las partículas cargadas como los electrones y protones son ionizantes directos. Estas partículas tienen suficiente energía cinética como para romper directamente los enlaces químicos y biológicos

El resultado neto de las radiaciones ionizantes con la materia biológica puede reflejarse en alteraciones de las células, función tisular, las cuales pueden evidenciarse en horas, días, semanas, meses o años más tarde.

Ciclo celular: Es en hecho conocido que la célula no es un ente estable sino que se encuentra en cambio permanente, esto se traduce que en un pool celular encontraremos células en diferentes fases del ciclo celular. Estas fases son: De reposo (G0), mitosis (M), Replicación del DNA (S) y fases intermedias o gaps (G1, G2). Dentro del ciclo celular las fases más sensibles de daño biológico por radiación son la mitosis (M) y en menor medida (G2), siendo la fase (S) la de menor sensibilidad. Es importante mencionar que en otros factores, la radiosensibilidad esta en relación con el índice mitótico (aumentado en las células tumorales) y con la histología de cada tumor, a pesar de no ser específica de fases.

En la mayor parte de los casos, el punto vulnerable de la célula está en el núcleo, se trata de DNA. Las células irradiadas con radiaciones ionizantes sufren roturas cromosómicas y a su vez los diferentes fragmentos cromosómicos pueden comportarse de diferentes maneras:

• Pueden reagruparse y volver a su configuración original, siendo la próxima división celular normal.
• Puede que la reagrupación falle, dando lugar  a una aberración, la cual será cualificada como una delección en la célula siguiente.
• Puede recomponerse o reagruparse con otras fracciones por lo cual en la división siguiente puede conducir a la muerte celular.

Además del DNA datos de que la membrana celular, entre otros juega un destacado rol en la letalidad tisular luego de la irradiación:

-Letal

-Subletal

-Potencialmente letal

Denominamos lesión letal, cuando la célula sufre un daño irreparable en sus puntos vitales. La muerte se producirá en el intento de reproducción celular.

La lesión subletal, podríamos definirla cuando en condiciones normales de crecimiento, puede quedar reparada en un período de horas tras la irradiación. Si en ese período se añade un daño adicional, por ejemplo una segunda fracción de radiación, la lesión puede ser entonces letal.

La lesión potencialmente letal podría definirse cuando el daño producido por la radiación pueda ser modificado por circunstancias ambientales postirradiación, favoreciendo o impidiendo la reparación.

Reparación: Otro factor biológico que influye sobre la respuesta, es la capacidad de las células para reparar las lesiones subletales, es decir, la capacidad de recuperarse de las radiolesiones.

En esencia, las células que sobreviven a la primera fracción de dosis, responden  a la segunda fracción como células que no hubieran sido irradiadas.

Efecto del oxígeno: Es  importante la consideración de que las células son más sensibles a ciertas radiaciones, como rayos X o gamma, en la presencia de oxígeno que en estado de hipoxia. Cabe destacar que si se irradia un tumor, es considerado que el centro es más radioresistente que en la periferia, debido a que las células centrales son hipoxicas.

Fraccionamiento:  La tolerancia de los tejidos sanos y vasculares normales limitan la dosis de radiación óptima que puede ser entregada. Bajo este concepto se deduce que la tolerancia a la radiación aumentaría mientras se reduce el tamaño de la dosis por fracción. Esto lleva a entender que no es el mismo efecto si se entrega toda la dosis junta en una fracción a entregarla fraccionada (principio del fraccionamiento), los efectos del fraccionamiento sobre los tejidos sanos y los malignos se pueden observar a través de la curvas de isoefectos.  

El proceso radioterápico

Para poder conocer cual es el trabajo cotidiano en un servicio de radioterapia se presenta un diagrama de flujo con todos los pasos que deben seguirse para el tratamiento de un paciente oncológico.

El proceso radioterápico comprende desde que el paciente es diagnosticado hasta que acaba el seguimiento, y en él interviene un equipo multidisciplinar formado por médicos radioterapeutas, físicos especialistas en radiaciones, dosimetristas, técnicos radiólogos especialistas en radioterapia y personal auxiliar. Cada eslabón de la cadena es importante, y si uno de ellos falla el proceso entero puede fallar.

Todo servicio de oncología en la actualidad debe contar con un Comité de Tumores formado por un grupo de expertos que se reúnan periódicamente para presentar y discutir cada caso nuevo, entre los integrantes se debe contar con especialistas en Oncología Clínica, Cirujanos, Radioterapeutas, Patólogos, Psicólogos y especialistas en Medicina Interna y Cuidados Paliativos, de esta manera la programación y desición de tratamiento será tomada en forma multidisciplinaria.

Es importante considerar desde el inicio de la planificación del tratamiento cual es el objetivo principal entre la chance curativa o tratamiento paliativo. En el primer caso la radioterapia ofrece la posibilidad de dar un dosis precisa de radiación a un volumen definido con un fraccionamiento específico, produciendo un daño tan mínimo como sea posible a los tejidos periféricos, para aumentar la sobrevida libre de enfermedad y/o la sobrevida gomal como así disminuir el riesgo de recaída locoregional. En la intención paliativa debe considerarse con mayor interés el alivio del o los síntomas producidos por su enfermedad actual en el menor tiempo y con la menor toxicidad asociada al tratamiento posible. Un ejemplo cotidiano es el tratamiento de las metástasis óseas, el objetivo del tratamiento radiante es paliativo para lograr disminuir el dolor y el riesgo de fractura, por lo tanto una planificación extremadamente compleja y detallista que puede llevar una semana de preparación no es aceptable así como tampoco lo es un tratamiento que supere los veinte días para obtener una respuesta analgésica especialmente en pacientes con dificultades de traslado.  [pic 1]

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