“Todos en mi casa me molestan y no puedo hablar con nadie.”

BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA

FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA

HISTORIA CLÍNICA

1.        ANAMNESIS

2.        EXPLORACIÓN

2.1.      Física

2.2.      Psicológica

3.        ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

4.        ORIENTACION PRONÓSTICA

5.        TRATAMIENTO

6.        EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS

                           1. ANAMNESIS

1.1.      DATOS DE IDENTIFICACIÓN

1.2.      MOTIVO DE CONSULTA

1.3.      HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

1.4.      ANTECEDENTES PERSONALES (DEL NACIMIENTO A LA ACTUALIDAD)

1.5.      ANTECEDENTES FAMILIARES

1.6.      HISTORIA MEDICA FAMILIAR

1.7.      HISTORIA MÉDICA PERSONAL

1.1  IDENTIFICACIÓN

1.1.1.    NOMBRES Y APELLIDOS: Margarita Cortés Rivera

1.1.13.   GÉNERO: Femenino

1.1.14.   DOCUMENTOS DE IDENTIDAD: IFE

1.1.15.   No HISTORIA Clínica: 1

1.1.3.     PROCEDENCIA: Tetela de Ocampo, Puebla

1.1.4.     FECHA DE NACIMIENTO Y EDAD: 1 de septiembre de 1968. 47 años.

1.1.5.     LUGAR DE NACIMIENTO: Tetela de Ocampo, Puebla

1.1.6.     ESTADO CIVIL: Soltera

1.1.7.     ESCOLARIDAD: Maestra en educación media superior

1.1.8.     PROFESIÓN: Docente

1.1.9.     OCUPACIÓN: Docente

1.1.10.   RELIGIÓN: Católica

1.1.11.   NIVEL SOCIOECONÓMICO: Medio

1.1.12.   ENTREVISTADOR: José de Jesús Cortés Hernández

1.1.13.   FECHAS DE ENTREVISTAS: 15 de agosto de 2015

1.2. MOTIVO DE CONSULTA

La paciente refiere sentirse profundamente triste por situaciones familiares que ya le han afectado desde tiempo atrás.

“Todos en mi casa me molestan y no puedo hablar con nadie.”

1.3. ENFERMEDAD ACTUAL

Su padecimiento actual inició hace 5 años secundariamente a problemas familiares. Presentó múltiples cuadros depresivos de intensidad variable y síntomas de tristeza y aislamiento.

En el año 2014 se internó en Casa de Salud durante dos semanas tras haber sufrido un ataque de ansiedad y haber ingerido altas dosis de diazepam. Dentro de Casa de Salud recibió múltiples terapias y realizó actividades en conjunto. Tras ser dada de alta, el psiquiatra indicó Symbalta de 60 mg cada 24 horas, Stilnox de 10 mg cada 24 horas y Largactil de 100 mg cada 24 horas hasta la próxima consulta.

Al momento de la consulta dijo haber recaído y sentirse sola nuevamente.

1.4. HISTORIA PERSONAL

Embarazo: Es la octava hija de nueve en total (6 mujeres y 3 hombres). Al momento de la gestación, la madre sufría problemas económicos y psicológicos.

Parto: El parto no tuvo complicaciones y presentó buena respuesta al medio ambiente. El parto por una partera en el domicilio de la madre. No hubo problemas al momento de la recuperación.

Lactancia y Desarrollo Psicomotor: Recibió seno de la madre hasta los 8 meses. No se le permitía gatear por condiciones estructurales de la casa. Comenzó a caminar al año y medio aproximadamente. Sus primeras palabras fueron al año de edad.

Niñez: Toda su niñez transcurrió en compañía de sus padres y sus 8 hermanos. Ingresó al Kinder a los 5 años de edad.

Presentó buena relación con sus compañeros y maestros. Participó en actividades múltiples y se mostró cooperativa. No recibió abuso físico de sus padres. Recibió cierto maltrato emocional por parte del padre. La paciente indica que éste era sumamente estricto y exigente.

Adolescencia: Vivió el inicio de su adolescencia hasta los 15 años en su lugar de nacimiento, hasta que a esa edad se mudó a la ciudad de Puebla para continuar con sus estudios. Presentó relaciones estables con el sexo opuesto. Al comenzar a vivir en la ciudad de Puebla, surgió repentinamente la preocupación por el aspecto personal y las relaciones interpersonales fueron más complicadas. Sin embargo logró adaptarse y continuar con sus proyectos.

Adultez: Comenzó a trabajar a los 22 años en un laboratorio particular (Se graduó como química farmacobióloga). Desde ese momento ha tenido independencia económica. Al momento se encuentra soltera y no tiene hijos. Dice sentirse satisfecha con sus logros y metas alcanzadas. La relación con su familia es el punto más problemático pues dice haber sufrido de abuso económico e indiferencia por parte de ellos.

1.5. ANTECEDENTES FAMILIARES Y DINÁMICA FAMILIAR

Su familia pertenece a la clase media. El grado más alto de educación es licenciatura. La paciente y su familia son de religión católica. Ha mantenido cierta estabilidad económica.

Las situaciones familiares más complicadas para la paciente han sido el fallecimiento de su padre en el año 1995 y diversas disputas intrafamiliares que surgen por inconformidades e intereses personales entre hermanos. La madre de la paciente se mantiene como el núcleo y el punto de reunión. La paciente asegura que ella es la principal responsable de su madre y quien aporta mayor cantidad de recursos a ella mientras el resto de sus hermanos no lo hacen.

1.6. HISTORIA MÉDICA FAMILIAR

El padre presentó enfermedad cardiovascular. La madre padece hipertensión, obesidad, osteoporosis y artritis.

Ocho de los nueve hijos (incluida la paciente) presentan obesidad, obesidad y existe un caso de epilepsia.

No hay antecedentes de trastornos mentales o algún déficit de desarrollo

1.7. HISTORIA MÉDICA PERSONAL

Antecedentes médicos, quirúrgicos, traumáticos, tóxicos, alérgicos, ginecoobstetricos, farmacológicos, hospitalizaciones: La paciente dice no tener alergias. Actualmente se encuentra bajo tratamiento farmacológico (Atacam Plus). En el año 2012 la paciente se sometió al procedimiento de histerectomía total por presentar múltiples miomas uterinos. No hubo complicaciones en la cirugía ni en la recuperación.

b- Otros antecedentes psiquiátricos: Múltiples cuadros depresivos de variable intensidad. En el año 2014 fue internada en Casa de Salud por dos semanas y se sometió a múltiples terapias y actividades grupales que lograron su estabilización. Tras ser dada de alta, el psiquiatra recetó Symbalta de 60 mg cada 24 horas, Stilnox de 10 mg cada 24 horas y Largactil de 100 mg cada 24 horas.

Revisión de sistemas:

-Aparato respiratorio: No presenta rinorrea, epistaxis, tos, disfonía, ni dolor torácico.

-Aparato cardiovascular: No hay dolor precordial, ni cianosis. Presenta disnea de esfuerzo. No hay edema.

-Aparato digestivo: No presenta alteraciones de la masticación ni disfagia. No hay alteraciones gastrointestinales. Ligera halitosis.

-Aparato renal y urinario: No existe disuria, anuria, incontinencia ni alteraciones en la orina.

-Aparato endocrino: Presenta cierta intolerancia al calor, polifagia y poliuria.

-Sistema musculoesquelético: No presenta dolor óseo ni artralgias, no hay hipotonía ni dolor muscular.

-Piel y anexos: Presenta piel grasa y manchas de acné en frente y nariz.

-Sistema nervioso: no presenta cefalea, paresias, parálisis, vértigo ni movimientos anormales.

-Órganos de los sentidos, no hay alteraciones de la audición, olfato ni gusto. Utiliza lentes desde hace 10 años con baja graduación.  

                          2. EXPLORACIÓN

2.1.      EXAMEN FÍSICO

La paciente acudió con marcha normal, respuesta a estímulos y exploración de pares craneales normal.

Frecuencia cardiaca: 81 latidos por minuto.

Frecuencia respiratoria: 22 respiraciones por minuto.  Temperatura: 37.1 °C

Presión arterial: 135/80 mmHg.

Peso: 87 kilogramos.

Estatura: 162 centímetros.

Se observa obesidad y cierta disnea por esfuerzo.

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