Traumatismo Craneoencefalico

TCE es una lesión física o deterioro funcional del contenido craneal y sus envolturas. La causa mas frecuente es por accidentes de transito. La incidencia del TCE abarca de 200 a 300 por cada 100 000 habitantes. En términos generales, el 80% de los TCE son leves; el 10% moderados, y el 10%, graves. De éstos, respectivamente, el 10%, el 65% y el 99% desarrollan algún tipo de alteración neurológica o psiquiátrica si han sobrevivido al evento. Las causas más frecuentes del TCE son, accidentes de tráfico (42%), caídas (23%), agresiones (14%) y lesión por deporte(6%).

En México, el TCE es la tercera causa de muerte, que corresponde a muertes violentas y accidentes, con 35,567 defunciones; un índice de mortalidad de 38.8 por 100 mil habitantes, con mayor incidencia en hombres y en población de 15 a 45 años.

Una valoración rápida y sencilla es la escala de coma de Glasgow (GCS). La GCS valora 3 parámetros independientes: la respuesta verbal, la mejor respuesta motora y la apertura ocular.

Algunas de las pruebas diagnosticas habituales son:

• Exploración neurológica

• Radiografía de cráneo

• Tomografía computarizada (TAC)

• Resonancia magnética nuclear (RMN)

• Angiografía

• Electroencefalograma

Según la gravedad de el TCE por la escala de Glasgow se puede clasificar como leve, moderada y severa.

Clasificación de los TCE

Gravedad del traumatismo craneoencefálico Escala de Glasgow

Leve 13-15

Moderado 9-13

Severo <8

Las lesiones por se pueden clasificar como primarias y secundarias. Las primarias son aquellas que se reciben en el momento del daño y puede aparecer de forma focal y difusa. Las lesiones secundarias son aquellas que se presentan después de el accidente.

A continuación se mostrara una tabla donde se puede apreciar mas la clasificación.

Clasificación de las lesiones en el traumatismo craneoencefálico

Lesiones craneales primarias Lesiones óseas Fracturas craneales:

• Lineal no desplazada

• Hundimiento

• Base del cráneo

Perdida de conocimiento simple Conmoción cerebral recuperada

Lesiones extracraneales Lesión del cuero cabelludo

Lesiones maxilofaciales

Hematoma subgaleal

Lesiones encefálicas focales Contusión parenquimatosa

Hematoma epidural

Hematoma subdural

Hemorragia subaracnoidea

Hemorragia intraparenquimatosa

Lesiones encefálicas difusas Lesión axonal difusa

Lesiones craneales secundarias Causas de origen sistémico Hipotensión arterial

Hipercapnia

Hipertermia

Hipoxemia

Hiponatremia

Hipo/hiperglucemia

Acidosis

Anemia

Síndrome respuesta inflamatoria

Causa de origen intracraneal Hipertensión endocraneal

Vasoespasmo

Convulsiones

Edema cerebral

Hiperemia

Hematoma cerebral tardío

Disección carotidea

Higroma subdural

Fistula de liquido cefalorraquídeo

Herniación cerebral Herniación subfacial

Herniación uncal

Herniación transtentorial:

• Descendente

• Ascendente

• amigdalar

LESIONES CEREBRALES PRIMARIAS

Las lesiones cerebrales primarias es el resultado directo del daño sufrido en el momento del impacto y puede aparecer de forma focal y difusa. Se trata de un impacto recibido sobre el cráneo que puede ser estático o dinámico.

El impacto estático ocurre cuando el cráneo inmóvil es golpeado por un objeto. Este tipo de impacto puede ocasionar fracturas de cráneo, hematoma epidural y subdurales.

El impacto dinámico ocasiona aceleración y desaceleración brusca en el interior del cráneo y origina fuerzas opuestas sobre el tejido cerebral. Este impacto se produce cuando el cráneo es detenido bruscamente por el parabrisas de un coche en un accidente; el encéfalo sigue desacelerándose en relación con el cráneo durante unos 20 metros. Esta aceleración ocasiona contusión del encéfalo y desgarra los axones.

Se puede considerar dos tipos de lesiones primarias: Difusas y locales. Las difusas son aquellas cuando la cabeza está libre en el momento del impacto y son responsables de las alteraciones de la conciencia. Las focales originan focos de contusión o de laceración cerebral; puede situarse en el cerebro subyacente a la zona del impacto o a distancia del área de colisión, por un mecanismo de aceleración-desaceleración (golpe-Contragolpe).

Como resultado de un daño primario, puede aparecer daños cerebrales irreversibles debido al trastorno celular mecánico que se produce, y el grado de lesión dependerá de la causa y gravedad del mecanismo que provoca la lesión.

Conmoción cerebral recuperada

Las conmoción cerebral recuperada es aquella donde se pierde transitoriamente la conciencia de un TCE.

La conmoción cerebral recuperada (CCR) no suele asociarse con daño estructural cerebral. Se suele ser acompañada por amnesia retrograda y postraumática. Algo importante es que el tiempo de la amnesia es un indicio para saber como esta el daño ocasionado por el TCE.

El tipo de tratamiento de la conmoción cerebral es sintomático.

Lesiones óseas

Las lesiones óseas son aquellas en donde el cráneo es detonado por un gran impacto, provocando así un hundimiento o protrusión en el cráneo mas allá de su tolerancia elástica.

Fractura lineal no desplazada

Es una fractura cerrada donde no se ha provocado el hundimiento del segmento óseo fracturado.

Puede tener una consecuencia muy grave cuando abarca los senos paranasales o la base del cráneo. Las lesiones parenquimatosa puede no existir muchas veces (hablando de un TCE leve). Se puede diagnosticar por medio de radiografía, tomografía axial computarizado (TAC).

Hundimiento

El hundimiento es aquel en donde el techo del cráneo impacta sobre la masa cerebral. Este tipo de hundimiento puede ser abierta o cerrada, cuando es abierta es una urgencia meter a quirófano al paciente, ya que corre el riesgo de una pneumoencefalo (esto se da por la entrada de aire), provocando así el riesgo de una infección. Esto se puede diagnosticar por medio de una TAC o incluso por una radiografía simple.

Base del cráneo

Las fracturas de base del cráneo son muy difíciles de detectar por medio de una radiografía simple. En este tipo de lesión la dura madre se desgarra, ocasionando así una fistula en el liquido cefalorraquídeo (LCR). Se sospecha de una fractura de la base en la fosa anterior cuando el paciente tiene el signo del mapache (consiste en una equimosis periorbitaria limitada por el borde de la orbita. También se puede sospechar de una fractura de la fracción petrosa del temporal cuando se encuentra sangre o LCR por detrás de las membranas del tímpano o cuando el mismo paciente presenta el signo de Battle, con equimosis en la apófisis mastoideo

Ante una fractura del hueso frontal y el hueso temporal, la sospecha se dirige a la fractura de la base del cráneo.

Lesiones extracraneales

Lesiones del cuero cabelludo

Es un desgarro en el cuero cabelludo en el lugar de impacto que provocan complicaciones, esto se debe a que es una zona demasiado vascularizada. Dependiendo de la profundidad, requerirán sutura tras limpieza del mismo. Si se llega a desprender el cuero cabelludo se puede hacer una microcirugía dándole un injerto reparándolo.

Lesiones maxilofaciales

Muchas de las veces las lesiones maxilofaciales se asocian mucho con un TCE por el mismo mecanismo de acción. Estas lesiones deben de estar muy presentes por el riesgo de la asociación con las vías áreas. Las lesiones pueden ser cutáneas u óseas.

Hematoma subgaleal

Es un hematoma producidos por el desgarro de venas del cuero cabelludo, forma colecciones de sangre que fluctúan. Muchas veces se reabsorben espontáneamente, aunque a veces es preciso desbridarlo por infección de la colección de sangre.

Lesiones cerebrales focales

Contusión parenquimatosa

Las contusiones se observan en regiones en las que el encéfalo en movimiento golpea al cráneo. La contusión parenquimatosa se caracteriza por la presencia de hemorragia, hinchazón y necrosis del tejido. Las zonas de contusión tienden a localizarse sub yacentes al área de impacto. Un tercio del volumen de las contusiones parenquimatosas es sangre y los otros dos tercios son edema, zonas de necrosis, etc.

Entre 24 y 72 horas después del TCE suele aparecer un hematoma de tamaño considerable en la zona de contusión, típico en personas de edad avanzada, que causa el deterioro neurológico que se observa días después del accidente.

Hematoma epidural

Los hematomas epidurales agudos son sangrados arteriales en el espacio extradural. Se produce tras el desgarro de arterias meníngeas y provocan un sangrado que actúa como lesión ocupante de espacio de rápido crecimiento. Producen hipertensión endocraneal (HEC) grave, que puede comprimir de manera súbita estructuras cerebrales de gran importancia clínica (mesencéfalo, tronco encéfalo, etc..) lo que determina un compromiso funcional de dichas estructuras y, por lo tanto, riesgo para la vida del paciente.

Su localización mas frecuente es en la región temporoparietal. El traumatismo que ocasiona el hematoma epidural agudo origina déficit neurológicos inmediatos, a causa de la lesión directa del encéfalo.

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