El Traumatismo Craneoencefálico

(TCE) es la 1ª causa de muerte e incapacidad en la población menor de 45 años en los países desarrollados, afectando principalmente a la población activa y originando terribles secuelas. Una definición de TCE puede ser: "trauma craneal con repercusión neurológica" (v.g. disminución de la conciencia, síntomas focales neurológicos, amnesia postraumática). La OMS clasifica los TCE según la escala de Glasgow para el coma (GCS) en graves (GCS < 9), moderados (GCS 9-13) y leves (GCS 14-15): el 10% serían graves, 10% moderados y 80% leves. En los traumatismos graves, la mortalidad se aproxima al 50 % y el tratamiento sólo la reduce ligeramente. La incidencia del TCE en España se estima en 200 casos por 100.000 habitantes, de los que un 90% reciben atención médica hospitalaria. La incidencia es mayor entre los hombres con una relación hombre/mujer de 3 a 1. Sobre todo afecta a pacientes entre 15 y 25 años, pero hay otros dos picos importantes en la infancia y en los mayores de 65 años. Las causas más frecuentes son los accidentes de tráfico seguido de las caídas. Se consideran factores pronósticos en caso de TCE: edad, imágenes de la TC, puntuación en la GCS, reactividad pupilar y la presencia o ausencia de hipotensión.

Tipos de TCE

Se habla de TCE cerrado cuando no hay solución de continuidad en la duramadre, y abierto cuando sí la hay. Son ejemplos de TCE abierto: fracturas de la base del cráneo que se abren a las cavidades aéreas craneales, heridas penetrantes y las fracturas abiertas de la bóveda craneal. Las lesiones pueden producirse por varios mecanismos, principalmente dos, bien por heridas penetrantes en el cráneo o bien por una aceleración-desaceleración que lesiona los tejidos en el lugar del impacto o en el polo opuesto (lesión por contragolpe). Según la localización y el mecanismo de producción se producirán diferentes tipos de lesiones, como la hemorragia subdural, hemorragia epidural, contusión hemorrágica y lesión axonal difusa.

Atendiendo a su gravedad el TCE se clasifica en leve (el paciente está asintomático en el momento de la evaluación o sólo aqueja cefalea, mareo u otros síntomas menores), moderado (alteración del nivel de consciencia, confusión, presencia de algunos signos focales) o grave (GCS menor de 9). Sin embargo, el médico no se debe confiar ante la normalidad de la exploración neurológica o la ausencia de síntomas en las primeras horas tras el TCE. Esto es de especial importancia en el caso de pacientes ancianos y alcohólicos, pues no es infrecuente que desarrollen alguna complicación (la más clásica es la hemorragia subdural) un tiempo después (generalmente en las primeras 24 horas) del trauma.

Criterios de ingreso para observación

Cualquier paciente con un TCE grave o moderado (GCS < 9, TC craneal patológica, focalidad neurológica) precisa ingreso hospitalario. Sin embargo, se recomienda un periodo de observación de al menos 24 horas para los pacientes que cumplan con alguno de los siguientes criterios, pues es más probable que su estado neurológico se deteriore en las 24-48 horas después del TCE. Los

siguientes criterios también son válidos a la hora de remitir a un paciente con TCE a un servicio de urgencias (Tabla 1).

Normas para el manejo inicial del TCE

TCE leve: Si la exploración neurológica es normal y no hay criterios de observación (ya expuestos) el paciente puede ser dado de alta. Se le darán, a él y a su familia, una serie de recomendaciones, en especial dos: verificar cada 2 horas durante las siguientes 24 horas (incluso durante el sueño) que el paciente está orientado, mueve las cuatro extremidades y habla, así como indicar que en caso de cefalea persistente y progresiva, vómitos, visión doble, dificultad para caminar, etcétera, deben solicitar una consulta médica urgente para ser evaluados. Si la anamnesis o la exploración física revela alguna anormalidad el paciente debe ser ingresado para observación y recibirá el tratamiento oportuno según se desarrollen o no complicaciones.

TCE moderado y grave: Todos precisan ingreso hospitalario. Con mucha frecuencia, los pacientes con estos tipos de TCE también presentan lesiones en otros sistemas ajenos al neurológico (sobre todo pacientes jóvenes politraumatizados por accidentes de tráfico). En la evaluación clínica inicial hay que seguir varios "pasos" que con frecuencia son simultáneos o no precisamente en el orden que aquí exponemos (depende de la gravedad del estado del paciente). Así mismo, el reconocimiento de las complicaciones y su tratamiento también debe hacerse de forma paralela.

Anamnesis inicial: Puede hacerse al propio paciente o a sus acompañantes. Interesa conocer el tipo de traumatismo, qué ha sucedido desde el momento del trauma hasta la consulta médica (pérdida de consciencia, crisis convulsivas, confusión) y los síntomas del paciente (vómitos, cefalea, visión doble, debilidad en miembros, alteración de la marcha, etcétera).

Exploración general inicial: Es preciso valorar la presencia de problemas que precisen una actuación terapéutica inmediata. Lo primero que hay que hacer es asegurar la permeabilidad de la vía aérea, garantizar una respiración eficaz y una buena situación hemodinámica (ABC, Airway, Breathing, Cardiac). Esta evaluación de urgencia se debe hacer de forma simultánea a la toma de las constantes básicas (tensión arterial, pulso, patrón respiratorio, frecuencia respiratoria, temperatura, glucemia capilar) y a la canalización de una vía venosa para la administración de sueros (coloides y cristaloides en caso de shock), fenitoína o benzodiacepinas (crisis comiciales), miorrelajantes (si se precisan para ventilación mecánica), etcétera. La existencia de un estado de shock (hipotensión, mala perfusión periférica) indica que hay un daño extracraneal (rotura hepática o esplénica, taponamiento cardiaco, rotura de aorta, fracturas de huesos largos, lesiones medulares cervicales y torácicas altas). Además de las lesiones que son obvias (laceraciones del cuero cabelludo, hundimientos craneales), ciertos signos (fácilmente reconocibles sólo con mirar al paciente) nos pueden poner en la pista de complicaciones graves, por ejemplo hematoma en ojos de mapache, otorragia, hemorragia mastoidea o rinolicuorrea en el caso de fracturas de base de cráneo. Si el paciente presenta crisis epilépticas deberán ser tratadas con urgencia. El enfermo deberá ser colocado en una posición semi-inclinada con la cabeza ligeramente rotada (si no se sospecha lesión cervical) para prevenir la aspiración en caso de vómito.

Examen del raquis: La existencia de paraplejía o tetraplejía (tener en cuenta que en la fase inicial -shock medular- los reflejos tendinosos profundos están abolidos), íleo paralítico, globo vesical o trastornos de la sensibilidad con nivel sensitivo medular, indican la presencia de una lesión medular. Un 20% de los TCE severos asocian lesiones de la columna vertebral. Las lesiones cervicales y torácicas altas pueden provocar hipotensión y alteraciones de la ventilación pulmonar. Ante la mínima sospecha de lesión vertebral-medular se extremarán las medidas encaminadas a inmovilizar las partes móviles del raquis (férula rígida craneocervical, movilización del paciente en bloque).

Exploración neurológica básica: La escala de Glasgow para el coma (GCS) sirve para valorar la gravedad del TCE y su pronóstico. Dado que muchos pacientes con TCE moderado o severo están estuporosos o comatosos, la exploración neurológica difiere en gran medida de la que se hace en el paciente consciente (Tema 1). La valoración del paciente con trastorno de la consciencia contempla principalmente el estudio de: respuesta verbal, respuesta motora espontánea y al dolor, tamaño y reactividad pupilar, movimientos espontáneos y desviación de los ojos, patrón respiratorio, respuesta cutaneoplantar y reflejos troncoencefálicos. La localización de las lesiones usando este tipo de exploración neurológica se detalla en el capítulo sobre coma (Tema 3).

Antecedentes del paciente: Finalmente, es preciso recabar información acerca del historial clínico del paciente, sobre todo en relación con enfermedades metabólicas (diabetes), hipertensión, alcoholismo, epilepsia, déficit neurológicos previos, demencia y coagulopatías.

La malformación arteriovenosa o MAV es una patología vascular congénita intracerebral. Consiste en un defecto del sistema circulatorio que se manifiesta como un enredo comunicacional anormal entre las venas y las arterias del cerebro, sin la interposición normal de una red capilar entre ellas, sustituyéndose al capilar por un ovillo enmarañado de vasos sanguíneos irreconocibles; por lo que el paso de sangre desde la arteria a la vena se hace de una manera muy veloz, haciendo que la vena se dilate y corra el riesgo de romperse. Tienen el aspecto de una masa retorcida de tamaño anormal y un color grisáceo. Son lesiones muy poco comunes, ya que ocurren en menos del 1% de la población (3 de cada 10000 personas). Se presenta más comúnmente entre los 15 y 20 años, aunque también puede manifestarse posteriormente.

Síntomas

Dolores de cabeza, que pueden ser leves (localizados) o agudos (cefalea).

Convulsiones, que pueden ser parciales o totales (pérdida de conciencia).

Debilitamiento de la sensibilidad en alguna parte del cuerpo (en especial en las extremidades).

Disminución de la visión, que puede volverse borrosa o doble.

Vértigo.

Desmayos.

Dificultad al hablar.

Desgaste del olfato.

Parálisis facial.

Zumbidos en los oídos.

Caída de un párpado.

Disminución

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