Traumatismo Craneoencefalico

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

El traumatismo craneoencefálico (TCE) se define como “una afectación del cerebro causado por una fuerza externa que puede producir una disminución o disfunción del nivel de conciencia y que conlleva una alteración de las habilidades cognitivas, físicas y/o emocionales del individuo”. La lesiones más habituales son las contusiones por golpe y contragolpe, las contusiones por el roce con las estructuras óseas de la base del cráneo y la lesión axonal difusa. El TCE representa un grave problema de salud y es la causa más común de muerte y discapacidad en la gente joven, sin contar las grandes repercusiones económicas relacionadas.

Las principales causas son los accidentes de tráfico, laborales o domésticos, las caídas, las agresiones, los atropellos, las prácticas deportivas de riesgo, etc.

Los TCE suelen caracterizarse por la formación, en las fases iníciales, de importante edema cerebral y la consecuente pérdida de conciencia o “coma”. La profundidad de la pérdida de conciencia y la duración de la misma son dos de los marcadores principales para establecer la severidad del daño cerebral.

El manejo médico actual de un TCE se enfoca en minimizar el daño secundario optimizando la perfusión y oxigenación cerebral y prevenir o tratar morbilidad no neurológica. Tiene un buen pronóstico si se usan medidas terapéuticas basadas en evidencias científicas, no obstante, el tratamiento de esta enfermedad sigue siendo un reto para la medicina debido a las controversias que ha generado.

CLASIFICACIÓN

El traumatismo cráneo encefálico es una enfermedad cerebral, que se clasifica como leve, moderado o grave en base al grado de conciencia o la escala de coma de Glasgow (ECG).

• Leve

En el TCE leve o concusión (ECG 13-15) los pacientes han experimentado una pérdida de la conciencia menor a treinta minutos y las quejas que se presentan incluyen dolor de cabeza, confusión y amnesia. Existe una recuperación neurológica completa a pesar de que algunos de estos pacientes tienen dificultades de concentración o memoria pasajeras.15.

• Moderado

En el TCE moderado (ECG 9-13) el paciente se encuentra letárgico o estuporoso. Clínicamente, los pacientes con TCE moderado requieren hospitalización y pueden necesitar una intervención neuroquirúrgica además están asociados con una mayor probabilidad de hallazgos anormales en las técnicas de neuroimagen. Estos pacientes también pueden desarrollar un síndrome posconmoción. El síndrome posconmoción se refiere a un estado de inestabilidad nerviosa después de un TCE leve o moderado. Las características principales son fatiga, mareo, cefalea y dificultad para la concentración.

• Grave

En el TCE grave o severo (ECG 3-8) el paciente tiene un estado comatoso, no puede abrir sus ojos, seguir órdenes y sufre de lesiones neurológicas significativas. Por lo general tiene una neuroimagen anormal, es decir, a la tomografía computarizada (TAC/TC) se observa fractura del cráneo o hemorragia intracraneal. Estos pacientes requieren ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la toma de medidas urgentes para el control de la vía aérea, ventilación mecánica, evaluación o intervención neuroquirúrgica y monitorización de la presión intracraneal (PIC). La recuperación es prolongada y generalmente incompleta. Un porcentaje significativo de pacientes con TCE grave no sobrevive más de un año.

Una lesión en la cabeza durante el período de recuperación puede resultar en síndrome del segundo impacto que se observa sobre todo en niños y adolescentes. Se ha asociado significativamente con resultados clínicos peores.

HEMATOMA SUBDURAL

Un hematoma subdural es una acumulación de sangre entre la duramadre que es la membrana que cubre el cerebro y la aracnoides, una de las capas de las meninges. Un hematoma así constituido se debe a la rotura traumática de vasos venosos que atraviesan el espacio subdural, por lo tanto se produce una separación entra las capas de la aracnoides y la duramadre. Los hematomas subdurales pueden causar un aumento de la presión intracraneal, compresión y daño del tejido cerebral.

Hematoma subdural agudo: es una colección de sangre recién coagulada con deterioro neurológico agudo debido al aumento de la presión intracraneal.

Hematoma subdural crónico: la sangre se acumula lentamente y es encapsulada por tejido de granulación fibrovascular. Ocurre con traumatismos mínimos y se observa tanto en pacientes jóvenes como ancianos.

La causa más frecuente de la aparición de un hematoma subdural es una lesión cerebral cambiando de velocidad del movimiento de la cabeza, lo cual estira y rompe los vasos subdurales. Los hematomas subdurales son más frecuentes que los hematomas epidurales, los cuales tienden a ser causadas por fracturas y fuerzas lineales traumáticas.

Algunos hematomas subdurales pueden aparecer espontáneamente, sin causa aparente. Los siguientes factores incrementan el riesgo de sufrir un hematoma subdural:

• Traumatismo craneal

• Ser muy joven o de avanzada edad

• Medicamentos anticoagulantes

• Consumo de alcohol durante mucho tiempo.

HEMATOMA EPIDURAL

Un hematoma epidural es una acumulación de sangre que ocurre entre la duramadre que es la capa que rodea al sistema nervioso central y el cráneo. Debido a que la duramadre también recubre a la médula espinal, un sangrado epidural puede también presentarse en la columna. En la mayoría de los casos se deben a traumas físicos y produce un aumento en la presión intracraneal e incluso puede verse reflejado en desviación de la línea media de las estructuras cerebrales, y puede llegar a ser mortal, por lo tanto, un hematoma epidural es una emergencia médica. En la imagen por tomografía suele observarse una imagen biconvexa, a diferencia del hematoma subdural que muestra una imagen cóncava en su cara interna

Aproximadamente entre 15 y 20% de los pacientes con hematomas epidurales mueren como consecuencia del trauma. En la mayoría de los casos, la hemorragia proviene de una ruptura de la arteria meníngea media que discurre por fuera de la duramadre. Tiende a tener una elevada asociación con fracturas del hueso temporal.

Cuando la sangre se acumula con rapidez se produce compresión cerebral y herniación transtentorial. En otros casos la sangre se acumula en cuestión de horas produciendo somnolencia, coma y muerte.

Los problemas neurológicos comprenden una amplia variedad de trastornos, los cuidados de enfermería que se proporcionan a los pacientes que cursan con un padecimiento de este tipo, requieren de un amplio conocimiento de la patología de la enfermedad, de las áreas en que debe centrarse la valoración y del tratamiento médico habitual. El objetivo de la atención neurológica es restablecer el funcionamiento del Sistema Nervioso mediante la utilización en muchas ocasiones de técnicas sofisticadas, equipos complejos y procedimientos invasivos para la vigilancia intensiva de los pacientes, sin embargo, existen cuidados de enfermería comunes para muchos de los pacientes. La enfermera (o) debe desarrollar conocimientos y habilidades que le permitan actuar con eficiencia y rapidez en la valoración, planeación e implementación de los cuidados necesarios para limitar el daño presente, evitar el riesgo de complicaciones y recuperar en lo posible la función perdida.

PROCESO DE ENFERMERIA PACIENTE CON LESION CEREBRAL

Valoración

De acuerdo con el estado neurológico del paciente, la enfermera obtendrá información de este, sus familiares, testigos o el personal de rescate. Aunque podría ser imposible obtener todos los datos al inicio, el interrogatorio inmediato incluirá las siguientes preguntas:

• ¿Cuándo ocurrió la lesión?

• ¿Qué causo la lesión? ¿Un proyectil de alta velocidad? ¿Un objeto que golpeo la cabeza? ¿Una caída?

• ¿Cuál fue la dirección y fuerza del impacto?

El antecedente de inconsciencia o amnesia después de la lesión cefálica indica daño cerebral de importancia, y los cambios que ocurren minutos u horas después de la lesión inicial pueden reflejar recuperación o indicar el desarrollo del daño cerebral secundario; por ello la enfermera debe establecer si hubo perdida de la conciencia, cual fue la duración del periodo de inconsciencia y si el paciente pudo permanecer alerta.

Además de las preguntas para establecer el mecanismo de la lesión y el estado del paciente poco después de esta, la enfermera debe realizar un examen amplio. Esta valoración incluye establecer el nivel de conciencia del sujeto, su capacidad para responder a ordenes verbales (si esta consiente), respuesta al estimulo táctil (si esta inconsciente), respuesta pupilar a la luz, estado de los reflejos cornead y nauseoso, función motora y calificación en la escala de coma de Glasgow.

Al inicio se realiza una valoración detallada tanto neurológica como de otros aparatos y sistemas, la cual se repite a intervalos frecuentes durante la fase aguda de atención. La valoración inicial y la valoración continua son medidas de enfermería decisivas para pacientes con lesiones encefálicas, cuyo estado empeora en forma espectacular e irreversible si se pasan por alto signos sutiles.

Diagnostico

Diagnostico de Enfermería

Con base en los datos de valoración, los principales diagnósticos de enfermería incluyen:

• Eliminación ineficaz de secreciones de vías respiratorias

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