Traumatismo Craneoencefalico

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

El traumatismo craneoencefálico (TCE) se define como “una afectación del cerebro causado por una fuerza externa que puede producir una disminución o disfunción del nivel de conciencia y que conlleva una alteración de las habilidades cognitivas, físicas y/o emocionales del individuo”. La lesiones más habituales son las contusiones por golpe y contragolpe, las contusiones por el roce con las estructuras óseas de la base del cráneo y la lesión axonal difusa. El TCE representa un grave problema de salud y es la causa más común de muerte y discapacidad en la gente joven, sin contar las grandes repercusiones económicas relacionadas.

Las principales causas son los accidentes de tráfico, laborales o domésticos, las caídas, las agresiones, los atropellos, las prácticas deportivas de riesgo, etc.

Los TCE suelen caracterizarse por la formación, en las fases iníciales, de importante edema cerebral y la consecuente pérdida de conciencia o “coma”. La profundidad de la pérdida de conciencia y la duración de la misma son dos de los marcadores principales para establecer la severidad del daño cerebral.

El manejo médico actual de un TCE se enfoca en minimizar el daño secundario optimizando la perfusión y oxigenación cerebral y prevenir o tratar morbilidad no neurológica. Tiene un buen pronóstico si se usan medidas terapéuticas basadas en evidencias científicas, no obstante, el tratamiento de esta enfermedad sigue siendo un reto para la medicina debido a las controversias que ha generado.

CLASIFICACIÓN

El traumatismo cráneo encefálico es una enfermedad cerebral, que se clasifica como leve, moderado o grave en base al grado de conciencia o la escala de coma de Glasgow (ECG).

• Leve

En el TCE leve o concusión (ECG 13-15) los pacientes han experimentado una pérdida de la conciencia menor a treinta minutos y las quejas que se presentan incluyen dolor de cabeza, confusión y amnesia. Existe una recuperación neurológica completa a pesar de que algunos de estos pacientes tienen dificultades de concentración o memoria pasajeras.15.

• Moderado

En el TCE moderado (ECG 9-13) el paciente se encuentra letárgico o estuporoso. Clínicamente, los pacientes con TCE moderado requieren hospitalización y pueden necesitar una intervención neuroquirúrgica además están asociados con una mayor probabilidad de hallazgos anormales en las técnicas de neuroimagen. Estos pacientes también pueden desarrollar un síndrome posconmoción. El síndrome posconmoción se refiere a un estado de inestabilidad nerviosa después de un TCE leve o moderado. Las características principales son fatiga, mareo, cefalea y dificultad para la concentración.

• Grave

En el TCE grave o severo (ECG 3-8) el paciente tiene un estado comatoso, no puede abrir sus ojos, seguir órdenes y sufre de lesiones neurológicas significativas. Por lo general tiene una neuroimagen anormal, es decir, a la tomografía computarizada (TAC/TC) se observa fractura del cráneo o hemorragia intracraneal. Estos pacientes requieren ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la toma de medidas urgentes para el control de la vía aérea, ventilación mecánica, evaluación o intervención neuroquirúrgica y monitorización de la presión intracraneal (PIC). La recuperación es prolongada y generalmente incompleta. Un porcentaje significativo de pacientes con TCE grave no sobrevive más de un año.

Una lesión en la cabeza durante el período de recuperación puede resultar en síndrome del segundo impacto que se observa sobre todo en niños y adolescentes. Se ha asociado significativamente con resultados clínicos peores.

HEMATOMA SUBDURAL

Un hematoma subdural es una acumulación de sangre entre la duramadre que es la membrana que cubre el cerebro y la aracnoides, una de las capas de las meninges. Un hematoma así constituido se debe a la rotura traumática de vasos venosos que atraviesan el espacio subdural, por lo tanto se produce una separación entra las capas de la aracnoides y la duramadre. Los hematomas subdurales pueden causar un aumento de la presión intracraneal, compresión y daño del tejido cerebral.

Hematoma subdural agudo: es una colección de sangre recién coagulada con deterioro neurológico agudo debido al aumento de la presión intracraneal.

Hematoma subdural crónico: la sangre se acumula lentamente y es encapsulada por tejido de granulación fibrovascular. Ocurre con traumatismos mínimos y se observa tanto en pacientes jóvenes como ancianos.

La causa más frecuente de la aparición de un hematoma subdural es una lesión cerebral cambiando de velocidad del movimiento de la cabeza, lo cual estira y rompe los vasos subdurales. Los hematomas subdurales son más frecuentes que los hematomas epidurales, los cuales tienden a ser causadas por fracturas y fuerzas lineales traumáticas.

Algunos hematomas subdurales pueden aparecer espontáneamente, sin causa aparente. Los siguientes factores incrementan el riesgo de sufrir un hematoma subdural:

• Traumatismo craneal

• Ser muy joven o de avanzada edad

• Medicamentos anticoagulantes

• Consumo de alcohol durante mucho tiempo.

HEMATOMA EPIDURAL

Un hematoma epidural es una acumulación de sangre que ocurre entre la duramadre que es la capa que rodea al sistema nervioso central y el cráneo. Debido a que la duramadre también recubre a la médula espinal, un sangrado epidural puede también presentarse en la columna. En la mayoría de los casos se deben a traumas físicos y produce un aumento en la presión intracraneal e incluso puede verse reflejado en desviación de la línea media de las estructuras cerebrales, y puede llegar a ser mortal, por lo tanto, un hematoma epidural es una emergencia médica. En la imagen por tomografía suele observarse una imagen biconvexa, a diferencia del hematoma subdural que muestra una imagen cóncava en su cara interna

Aproximadamente entre 15 y 20% de los pacientes con hematomas epidurales mueren como consecuencia del trauma. En la mayoría de los casos, la hemorragia proviene de una ruptura de la arteria meníngea media que discurre por fuera de la duramadre. Tiende a tener una elevada asociación con fracturas del hueso temporal.

Cuando la sangre se acumula con rapidez se produce compresión cerebral y herniación transtentorial. En otros casos la sangre se acumula en cuestión de horas produciendo somnolencia, coma y muerte.

Los problemas neurológicos comprenden una amplia variedad de trastornos, los cuidados de enfermería que se proporcionan a los pacientes que cursan con un padecimiento de este tipo, requieren de un amplio conocimiento de la patología de la enfermedad, de las áreas en que debe centrarse la valoración y del tratamiento médico habitual. El objetivo de la atención neurológica es restablecer el funcionamiento del Sistema Nervioso mediante la utilización en muchas ocasiones de técnicas sofisticadas, equipos complejos y procedimientos invasivos para la vigilancia intensiva de los pacientes, sin embargo, existen cuidados de enfermería comunes para muchos de los pacientes. La enfermera (o) debe desarrollar conocimientos y habilidades que le permitan actuar con eficiencia y rapidez en la valoración, planeación e implementación de los cuidados necesarios para limitar el daño presente, evitar el riesgo de complicaciones y recuperar en lo posible la función perdida.

PROCESO DE ENFERMERIA PACIENTE CON LESION CEREBRAL

Valoración

De acuerdo con el estado neurológico del paciente, la enfermera obtendrá información de este, sus familiares, testigos o el personal de rescate. Aunque podría ser imposible obtener todos los datos al inicio, el interrogatorio inmediato incluirá las siguientes preguntas:

• ¿Cuándo ocurrió la lesión?

• ¿Qué causo la lesión? ¿Un proyectil de alta velocidad? ¿Un objeto que golpeo la cabeza? ¿Una caída?

• ¿Cuál fue la dirección y fuerza del impacto?

El antecedente de inconsciencia o amnesia después de la lesión cefálica indica daño cerebral de importancia, y los cambios que ocurren minutos u horas después de la lesión inicial pueden reflejar recuperación o indicar el desarrollo del daño cerebral secundario; por ello la enfermera debe establecer si hubo perdida de la conciencia, cual fue la duración del periodo de inconsciencia y si el paciente pudo permanecer alerta.

Además de las preguntas para establecer el mecanismo de la lesión y el estado del paciente poco después de esta, la enfermera debe realizar un examen amplio. Esta valoración incluye establecer el nivel de conciencia del sujeto, su capacidad para responder a ordenes verbales (si esta consiente), respuesta al estimulo táctil (si esta inconsciente), respuesta pupilar a la luz, estado de los reflejos cornead y nauseoso, función motora y calificación en la escala de coma de Glasgow.

Al inicio se realiza una valoración detallada tanto neurológica como de otros aparatos y sistemas, la cual se repite a intervalos frecuentes durante la fase aguda de atención. La valoración inicial y la valoración continua son medidas de enfermería decisivas para pacientes con lesiones encefálicas, cuyo estado empeora en forma espectacular e irreversible si se pasan por alto signos sutiles.

Diagnostico

Diagnostico de Enfermería

Con base en los datos de valoración, los principales diagnósticos de enfermería incluyen:

• Eliminación ineficaz de secreciones de vías respiratorias y alteración del intercambio de gases relacionado con la lesión cerebral.

• Perfusión ineficaz del tejido cerebral relacionado con hipertensión intracraneal y disminución de la presión de perfusión cerebral.

• Déficit en el volumen de líquidos relacionado con alteraciones de la conciencia y disfunción hormonal.

• Nutrición alterada, menor que los requerimientos corporales, a causa de los cambios metabólicos, restricción de líquidos y consumo inadecuado.

• Riesgo de lesiones (contra sí mismo y contra los demás) por desorientación, inquietud y lesión cerebral.

• Riesgo de temperatura corporal alterada (incrementada) en relación con el mecanismo de termorregulación.

• Potencial para alteración de la integridad cutánea relacionada con reposo en cama, hemiparesia, hemiplejia e inmovilidad.

• Alteración de los procesos de pensamiento (déficit delas funciones intelectuales, comunicación, memoria y procesamiento de información) como resultado de la lesión encefálica.

• Potencial de alteraciones en los patrones de sueño relacionadas con la lesión en la cabeza y las frecuentes valoraciones neurológicas.

• Potencial de afrontamiento familiar ineficaz relacionado con la falta de respuesta del individuo, el pronóstico impredecible, la duración prolongada del restablecimiento y los déficit físicos y emocionales residuales.

• Déficit de conocimientos acerca del proceso de rehabilitación.

También son aplicables los diagnósticos de enfermería descritos para sujetos inconscientes y con incremento de la presión arterial.

Problemas en colaboración / complicaciones potenciales

Con base en los datos de la valoración, las principales complicaciones incluyen las siguientes:

• Disminución de la perfusión cerebral.

• Edema y herniación cerebrales.

• Alteración de la oxigenación y la ventilación.

• Alteración del equilibrio de líquidos, de electrolitos y nutricional.

• Riesgo de convulsiones postraumáticas.

Planeación y objetivos

Los objetivos para el paciente incluyen la conservación de una vía respiratoria permeable, presión de perfusión cerebral adecuada, equilibrio de líquidos y electrolitos, estado nutricional adecuado, prevención de lesiones, conservación de temperatura corporal normal, conservación de la integridad cutánea, mejoramiento de la función cognoscitiva, prevención de la falta de sueño, afrontamiento familiar efectivo, incremento de los conocimientos relacionados con el proceso de rehabilitación y ausencia de complicaciones.

Medidas de enfermería

Las medidas de enfermería para el sujeto con una lesión cefálica son extensas y variadas; incluyen efectuar valoraciones de enfermería, establecer prioridades para las medidas de enfermería, anticipar necesidades y complicaciones e iniciar la rehabilitación.

Valoración de la función neurológica declinante

La importancia de la valoración continua en la persona con lesión encefálica no puede exagerarse. Los siguientes parámetros se valoran al inicio y con la frecuencia que lo requiera la condición del paciente. Tan pronto como se hace la valoración inicial, se inicia y mantiene una grafica de flujo del estado neurológico.

Nivel de conciencia

El nivel de conciencia se valora con regularidad porque las alteraciones es este parámetro anteceden a los demás cambios en signos vitales y neurológicos. La escala de coma de Glasgow se utiliza para determinar el nivel de conciencia con base en tres criterios: abertura de ojos, respuestas verbales, y respuestas motoras a indicaciones verbales o estímulos dolorosos. Es de gran utilidad para vigilar cambios durante la fase aguda, es decir, durante los primeros días después de lesión cefálica. No reemplaza a una valoración neurológica detallada, más bien valora las respuestas motoras, verbales y oculares de la persona. Las mejores respuestas a un estimulo determinado se registran. A cada respuesta se le asigna un número (alto para normal y bajo para deficiente) y la suma de estas cifras da una indicación de la gravedad del coma y la predicción de un posible resultado. La calificación más baja es tres (la menor respuesta), en tanto que la más alta es 15 (la mayor respuesta). Una calificación de ocho o menos suele aceptarse como indicativa de lesión cefálica grave.

Signos vitales

Aunque los cambios en el nivel de conciencia son la indicación neurológica más sensible de peligro inminente, los signos vitales se vigilan a intervalos frecuentes para valorar el estado intracraneal.

Los signos de incremento de la ICP incluyen reducción del pulso (bradicardia), incremento de la presión arterial sistólica y ampliación de la presión de pulso. A medida que se incrementa la compresión cerebral, las respiraciones se vuelven rápidas, la presión arterial disminuye y el pulso se hace aun más lento. Este es un desarrollo ominoso, al igual que la fluctuación rápida de los signos vitales. El aumento rápido de la temperatura corporal se considera desfavorable porque la hipertermia incrementa las demandas metabólicas del encéfalo y puede indicar daño del tallo encefálico (un signo de pronóstico desfavorable). La temperatura se mantiene en menos de 38oC. La presencia de taquicardia e hipotensión arterial indican que ocurre sangrado en cualquier lugar del cuerpo.

Función motora

La función motora se valora con frecuencia al observar los movimientos espontáneos, pedir al paciente que eleve y baje las extremidades, y comparar la fuerza y la a igualdad de la presión manual y el empuje pedal a intervalos determinados. Para valorar la prensión manual, la enfermera pide a la persona que apriete los dedos del examinador lo más fuerte que pueda. El empuje pedal se valora al colocar las manos en las plantas de los pies del enfermo y pedirle que empuje contra las manos del examinador. La presencia o ausencia de movimiento espontáneo de cada extremidad se anota, y se valoran los signos del habla y oculares.

Si el paciente no muestra movimientos espontáneos, se valora la respuesta al estimulo doloroso. La respuesta motora al dolor se valora mediante la aplicación de un estimulo central (por ejemplo, un pellizco en el músculo pectoral mayor) para establecer la mejor respuesta del paciente. La estimulación periférica puede proporcionar datos inexactos de valoración porque ocasiona movimientos reflejos y no una respuesta motora voluntaria. Las respuestas anormales (falta de respuesta motora, respuestas en extensión) se relacionan con mal pronóstico.

Otros signos neurológicos

Además de la abertura espontánea de ojos que se valora en la escala de coma de Glasgow, se valoran el tamaño y la simetría de las pupilas y su respuesta a la luz. Una pupila con dilatación unilateral, que responde mal al estimulo luminoso, indica hematoma en evolución con presión subsiguiente al III par craneal debida al desplazamiento del encéfalo. Las dos pupilas fijas y dilatadas indican lesión extensa con daño intrínseco a la porción superior del tronco del encéfalo, y es un signo de mal pronóstico.

El sujeto con lesión cefálica puede desarrollar parálisis del nervio focal, como anosmia (falta del sentido del olfato), o anormalidades del movimiento ocular y déficit neurológicos focales, como afasia, déficit de la memoria y convulsiones postraumáticas o epilepsia. La persona conserva en ocasiones déficit psicológicos orgánicos residuales (impulsividad, labilidad emocional o conductas desinhibidas o agresivas) y, a consecuencia del trastorno, falta de percepción de sus respuestas emocionales.

Conservación de las vías respiratorias

Uno de los principales objetivos de enfermería en la asistencia al paciente con lesión cefálica es el establecimiento y conservación de una vía respiratoria adecuada. El encéfalo es muy sensible a la hipoxia, que agrava todo déficit neurológico preexistente. El tratamiento se dirige a conservar una oxigenación sanguínea adecuada, de modo que el encéfalo reciba suficiente oxigeno para conservar su función. La obstrucción de las vías respiratorias causa retención de CO2 e hipo ventilación, que producen dilatación de los vasos cerebrales y aumento de la presión intracraneal.

Las medidas para asegurar un intercambio de aire adecuado, las cuales incluyen:

• Mantener al paciente inconsciente en una posición que facilite el drenaje de secreciones orales, con la cabecera de la cama elevada 30o para disminuir la presión venosa intracraneal.

• Establecer técnicas eficaces de succión (las secreciones pulmonares ocasionan tos y esfuerzo que aumentan la presión intracraneal).

• Evitar la aspiración y la disnea.

• Medir los gases en sangre arterial a fin de valorar la eficacia de la ventilación. El objetivo es mantener los valores de dichos gases dentro de límites normales para que el suministro de oxigeno al cerebro sea adecuado.

• Vigilar al individuo cuando se emplea la ventilación mecánica.

• Vigilancia de complicaciones pulmonares como síndrome de disnea aguda (acute respiratory distress syndrome, ARDS) y neumonía.

Vigilancia del equilibrio de líquidos y electrolitos

La lesión encefálica puede ocasionar disfunciones metabólicas y hormonales. Es importante vigilar en forma continua las concentraciones séricas de electrolitos, en especial cuando se administran diuréticos osmóticos o hay secreción inapropiada de hormona antidiurética o diabetes insípida postraumática.

Se realiza medición de electrolitos y osmolalidad en sangre y orina, ya que las lesiones cefálicas pueden acompañarse de trastornos en la regulación del sodio. Es común la hiponatremia después de traumatismos encefálicos por desplazamiento de líquido extracelular, electrolitos y volumen. Por ejemplo, la hiperglucemia puede causar incremento del líquido extracelular, lo que reduce las concentraciones de sodio. Puede ocurrir hipernatremia por retención de sodio que dura varios días, seguida de eliminación de sodio por orina. El desequilibrio de electrolitos puede ocasionar letargo progresivo, confusión y convulsiones.

Las disfunciones endocrinas se valoran al vigilar electrolitos séricos, valores de glucosa sanguínea, y consumo y gasto de líquidos. La orina se analiza con regularidad para detectar acetona. Se lleva un registro del peso diario, en especial si hay afección hipotalámica y la persona está en riesgo de desarrollar diabetes insípida.

Fomento de una nutrición adecuada

Las lesiones cefálicas ocasionan cambios metabólicos que incrementan el consumo calórico y la excreción de nitrógeno. Se incrementa la demanda de proteínas. Tan pronto como sea posible se proporciona nutrición. El inicio temprano de tratamiento nutricional mejora los resultados en pacientes con lesiones cefálicas. Se administra nutrición parenteral por catéter central o bien alimentación entérica por sonda nasogastrica o nasoyeyunal. Si hay drenaje de líquido cefalorraquídeo a través de la nariz (rinorrea de líquido cefalorraquídeo) se inserta una sonda de alimentación por vía bucal en vez de colocar una sonda nasal.

Se vigilan en forma estrecha los resultados de los estudios de laboratorio en pacientes que reciben nutrición parental. La elevación de la cabecera de la cama y la aspiración a través de la sonda entérica en busca de residuos de alimentos antes de administrar más alimentos puede prevenir distensión gástrica, regurgitación y aspiración. Para regular la alimentación puede utilizarse goteo continuo o bombas de infusión. La alimentación parenteral o entérica se continúa por lo general hasta que se restablezca el reflejo nauseoso y el paciente satisfaga sus necesidades calóricas por vía bucal.

Prevención de lesiones

Cuando el individuo supera el coma, pasa a menudo por un periodo de letargo y estupor al que sigue otro de agitación. Cada fase es variable y depende de la ubicación del al lesión, la edad y la profundidad y duración del coma. Cuando el sujeto emerge del coma, es factible que experimente agitación creciente al fin del día. La inquietud puede deberse a hipoxia, fiebre, dolor o distensión vesical; incluso puede denotar lesión encefálica, aunque también es signo de recuperación de la conciencia. (La inquietud moderada es benéfica porque se ejercitan pulmones y extremidades). La agitación a veces se debe a las molestias que provocan el catéter vesical a permanencia, las líneas intravenosas, los dispositivos de restricción y las valoraciones neurológicas repetidas. Siempre que sea posible deben buscarse alternativas a la restricción.

Las estrategias para prevenir lesiones incluyen:

• Valorar al paciente para garantizar que las vías respiratorias sean adecuadas y la vejiga no esté distendida. También es necesario revisar vendajes y enyesados en busca de zonas de constricción.

• A fin de proteger al sujeto contra lesiones provocadas por el mismo y contra el desplazamiento de las sondas, se acolchan los barandales de la cama y se colocan las manos del sujeto en mitones. Deben evitarse los dispositivos de restricción siempre que sea posible debido a que los esfuerzos por soltarse aumentan la presión intracraneal o causan otras lesiones. Pueden estar indicadas camas cerradas especiales o al nivel del piso.

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