Traumatismo Craneoencefalico

Traumatismo craneoencefálico

Los traumatismos craneoencefálicos son la causa principal de muerte en niños y adultos jóvenes. En casi la mitad de estos casos, la lesión craneal es el principal factor de mortalidad.

Clasificación de los traumatismos encefálicos

La clasificación de los traumas encefálicos se puede llevar a cabo siguiendo dos criterios: pueden se clasificados en lesiones focales o difusas, como también pueden dividirse en lesiones primarias o secundarias.

Las lesiones primarias surgen directamente del fenómeno traumático inicial, presentando signos intracraneales primarios, siendo los principales: Una hemorragia extraencefálica y un conjunto de lesiones intraaxiales que, incluyen contusiones corticales, lesión axonal difusa, lesión encefálica profunda y primaria del tronco del encéfalo y hemorragia intraventricular y de los plexos coroideos.

Las lesiones secundarias se producen a menudo tras un traumatismo craneoencefálico, ocasionando alteraciones secundarias que, con frecuencia son más devastadoras que la lesión inicial. Dichas lesiones pueden ser: Síndrome de herniación, isquemia, edema cerebral difuso o infartos y hemorragias secundarias.

Mecanismos de lesión encefálica traumática

Las lesiones traumáticas del encéfalo pueden estar provocadas por uno de los dos mecanismos de lesión siguientes: heridas por proyectil o penetrantes y heridas no debidas a proyectiles.

Lesiones por proyectil

• La más letal es la herida de la cabeza por arma de fuego.

• Algunas características del proyectil son intrínsecas al mismo y otras son transmitidos por el arma que lo lanza.

• Las heridas son más graves cuando el proyectil es grande y se desplaza a gran velocidad y también si se fragmenta o se abre al principio de su trayectoria por los tejidos.

• Los principales mecanismo de lesión son: el aplastamiento y la expansión.

Pasos a seguir en lo análisis de imagen en lesiones por proyectiles:

1. Determinar la trayectoria del proyectil.

2. Determinar la extensión de la herida y si hay fragmentación ósea y tractos secundarios por rebote.

3. Detectar la presencia de émbolos de proyectil.

4. Localizar fragmentos intraarticulares o intraespinales.

5. Determinar si han sido atravesados vasos importantes o vísceras huecas.

Métodos de imagen más utilizados en lesiones causadas por proyectiles:

• Radiografía y fluorocopia simple: utilizados para determinar el peo y el calibre de la bala.

• Tomografía computarizada: para evaluar la extensión de la lesión tisular e identificar los puntos de entrada y de salida de la bala.

• Angiografía: para determinar la etiología de la hemorragia traumática inducida por el proyectil y descubrir las alteraciones vasculares subyacentes, como laceración vascular o seudoaneurisma traumático.

Lesiones craneales no debidas a proyectiles

La mayoría de estas lesiones están causadas por fuerzas de distención – cizallamiento, la cuales pueden ser extensas y graves; a menudo son múltiples y bilaterales y con frecuencia se presentan sin que haya un golpe directo sobre la cabeza.

Localizaciones de las lesiones intraaxiales producidas por las fuerzas de distención – cizallamiento inducido por rotación:

• Superficie encefálica: contusión cortical.

• Sustancia blanca cerebral: lesión axonal difusa.

• Tronco encefálico.

• A lo largo de arterias o venas penetrantes.

Los golpes directos pueden producir distorsión o fractura localizada del cráneo. Los vasos sanguíneos y el encéfalo subyacente son lesionados de una manera mucho más focal, debida a una rápida disipación energética. Los resultados típicos suelen ser contusiones corticales y laceraciones superficiales localizadas en la inmediata vecindad de la lesión del calvario.

Lesiones traumáticas primarias

(Lesiones del cráneo y el cuero cabelludo)

-Hematomas y laceraciones del cuero cabelludo:

El traumatismo de la cabeza se acompaña habitualmente de laceraciones del cuero cabelludo y también de edema tisular. Aparte de que indican el sitio del impacto, pueden ser estéticamente importantes, pero por lo general son clínicamente insignificantes. Las excepciones a esto son las lesiones penetrantes que dan lugar a una fistula arteriovenosa o un seudoaneurisma. Estas suelen afectar a ramas de las arterias temporal superficial u occipital.

-Fractura del cráneo:

Las fracturas del cráneo están presentes en las TC en cerca de dos tercios de pacientes con lesión aguda de la cabeza, aunque el 25-35% con lesiones graves no presenta ninguna fractura identificable en lo absoluto. Por ellos, las radiografías simples realizadas con el único propósito de descubrir la presencia de una fractura de cráneo no tienen utilidad en el tratamiento actual del paciente con lesión de la cabeza.

Las fracturas del cráneo pueden ser lineales, deprimidas o diastáticas, y pueden afectar la bóveda del cráneo o su base. Las Fracturas lineales se asocian más o menudo a hematomas epi y subdurales que las fracturas deprimidas; estas se asocian típicamente a lesiones localizadas del parénquima.

-Hemorragia extraxial:

Hay tres tipos de hemorragia extraencefálica:

1- Hematoma epidural (HED)

2- Hematoma subdural (HSD)

3- Hemorragia subaracnoidea (HSA)

Hematoma epidural

Frecuencia y presentación clínica: Los hematomas epidurales se encuentran solo en el 1-4%, de los pacientes estudiados con imagen por traumatismo craneocefálico. Sólo en la mitad de los pacientes con HED se ve un “intervalo lúcido” clásico entre el episodio traumático y el inicio del coma o el deterioro neurológico. En el 10-30% de los HDED, su instauración o su aumento están retardados, y suelen presentarse entre las 24 y las 48 horas de la lesión.

Etiología: En el 85-95% de los casos con HED existe una fractura que lacera la arteria meníngea media (AMM) o un seno venoso de la duramadre; el resto es debido a “escape” venoso o desgarro de la AMM sin fractura.

Localización: Los hematomas epidurales se localizan entre el cráneo y la duramadre. Como separa enérgicamente la duramadre de la tabla interna del cráneo, el HED tiene característicamente una forma focal biconvexa o lenticular. Los HED pueden cruzar las inserciones de la duramadre pero, pero no las suturas. El 90% de los HED son unilaterales y se presentan por encima de la tienda del cerebelo. La zona temporoparietal es la localización mas frecuente. En el 5% de los casos son bilaterales.

Pronóstico: La morbilidad total de los HED es de aproximadamente un 5%. A menudo, pero no de forma invariable, el mal pronóstico se debe a retraso en la hospitalización, el diagnostico o la operación. En ocasiones los HED se resuelven de forma espontanea sin intervención quirúrgica, probablemente por descomposición a través de una fractura abierta en los tejidos blandos extracreanelaes por debajo de la aponeurosis epicraneal.

Diagnostico por imagen: En la TC el HED típico es una masa extraaxial biconvexa que separa del calvario la interfase de sustancia gris y blanca. Dos tercios de HED agudos de sustancia gris y blanca. Dos tercios de HED agudos tiene una densidad uniformemente alta; en un tercio, están presentes áreas mixtas, hiper e hipodensas, lo que indica hemorragia activa.

La RM de los HED hiperagudos muestra una masa en forma de lente que despega la duramadre de la tabla interna. La duramadre desplazada aparece en forma de una línea dina de señal muy baja interpuesta entre el calvario y el encéfalo.

Hematoma subdural

El hematoma subdural agudo traumático es una de las lesiones más letales de la cabeza. La cifra de mortalidad va del 50 al 85% en algunas de las series publicadas.

Frecuencia y presentación clínica: Se ven hematomas subdurales (HSD) en el 10-20% de todos los traumatismos craneocefálicos y están presentes en hasta el 30% de las lesiones letales. Puede no haber historia clara de traumatismo, en particular en pacientes de edad avanzada. Los HSD son frecuentes en los malos tratos a menores.

Etiología: La causa habitual del HSD es la tensión y el desgarro de venas corticales de conexión en el punto en el que cruzan el espacio subdural para drenar en un seno dural adyacente. Estas venas se rompen fácilmente cuando se produce un cambio repentino de la velocidad de la cabeza. La aracnoides también puede desgarrarse, con aparición de una mezcla de sangre y LCR en el espacio subdural.

Localización: Los HSD están interpuestos entre la duramadre y la aracnoides. Tiene una forma típica en media luna, suelen ser màs extensos que los HED y pueden cruzar las líneas de sutura, pero no las inserciones de la duramadre. El 85% es unilateral. Las zonas mas frecuentes de HSD son las convexidades frontoparietales y el centro de la fosa craneal.

Diagnostico por imagen: El aspecto de los HSD en los estudios de TC y RM varia con la edad y el estado de organización del coagulo.

El aspecto clásico de un HSD agudo en una TC es una acumulación extraaxial hiperdensa homogénea y en forma de media luna que se extiende de forma difusa sobre el hemisferio afectado. Los HSD crónicos son áreas encapsuladas y a menudo multiloculadas de liquido sanguíneo o serosanguinolento en el espacio subdural. Pueden tener forma de media luna o ser lentiformes.

El aspecto en RM de los hematomas e higromas subdurales es muy variable. En general, los HSD evolucionan según un patrón similar al de la hemorragia intraencefálica.

Hemorragia subaracnoidea

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