UCI Insuficiencia Respiratoria

GUÍA TÉCNICA:

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA EN CUIDADOS INTENSIVOS

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

I. NOMBRE Y CÓDIGO

Insuficiencia Respiratoria Aguda

Código CIE 10: J96.0

II. DEFINICIÓN

Severa alteración en el intercambio gaseoso pulmonar debido a anormalidades en cualquiera de los componentes del sistema respiratorio, que se traduce en hipoxémia con o sin hipercápnea.

Es la incapacidad del sistema pulmonar de satisfacer las demandas metabólicas del organismo y se evidencia por disminución de la PaO2 < 60 mmHg, aumento de la PaCO2 > 50 mmHg ó ambas.

Etiología:

Las causas de la Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA) son múltiples y no es infrecuente la co-existencia de dos ó más causas para el desarrollo de la misma. Según el nivel anatómico se tiene las siguientes causas:

• Sistema Nervioso Central: accidente cerebro vascular, sobredosis de sedantes, traumatismo encéfalo craneano.

• Sistema Nervioso Periférico: síndrome de Guillan Barre, porfiria.

• Placa mioneural: tétanos, miastenia gravis.

• Músculos respiratorios: Poliomielitis.

• Caja torácica: cirugía de tórax, trauma toráxico.

• Vías Aéreas :asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), obstrucción respiratoria alta.

• Pulmones: neumonía, fibrosis pulmonar, edema agudo.

• Arteria Pulmonar: embolia pulmonar aguda.

Fisiopatología:

Alteraciones en el recambio gaseoso:

La transferencia de oxígeno del alveolo al capilar pulmonar depende de:

• Adecuada presión alveolar de oxígeno (PAO2).

• Normal difusión de O2 a través de la membrana alveolo capilar.

• Adecuada relación existente entre ventilación alveolar y perfusión capilar (VA/QC).

Falla Oxigenatoria (Hipoxémica)

• Trastornos de la difusión.

• Desequilibrio ventilación- perfusión (V/Q).

• Shunt intrapulmonar.

Falla Ventilatoria (Hipercápnica)

• Aumento de la producción endógena de CO2 sin elevación de la ventilación alveolar.

• Disminución de la ventilación minuto (VE).

• Aumento de la ventilación de espacio muerto (VD), no compensado por un aumento de la ventilación minuto.

Fatiga de los músculos respiratorios.

La hipoxemia e hipercápnea producen un incremento notable y sostenido del trabajo respiratorio para mantener la ventilación minuto. Esta no puede mantenerse por mucho tiempo luego del cual se produce fatiga de los músculos respiratorios.

Epidemiología:

Es una de las causas más frecuentes de ingreso a los servicios de cuidados intensivos: 30 % a 60 % a nivel nacional.

III. FACTORES DE RIESGO

• Neumonía severa.

• Aspiración de contenido gástrico.

• Sepsis o Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS) severa.

• Cirugía torácica abdominal alta y/o Cirugía prolongada.

• Trauma torácico moderado-severo.

• Trauma craneoencefálico y desorden vascular cerebral con Glasgow < 8.

• Enfermedad neuromuscular de progresión rápida.

• Obesidad.

• Enfermedad crónica cardiorrespiratoria.

• Mayores de 60 años.

IV. CUADRO CLÍNICO

Signos y síntomas relacionados con la enfermedad de fondo, adicional a los relacionados a hipoxemia, hipercápnea y acidosis respiratoria. Ver tabla 01.

Tabla 01.- Manifestaciones clínicas de la IRA

GENERALES CIRCULATORIAS NEUROLÓGICAS

HIPOXEMIA Cianosis

Disnea

Taquípnea

Uso músculos accesorios

Taquicardia

Arritmia

Angina pecho

Insuficiencia cardiaca

Hipertensión arterial

Hipotensión arterial Ansiedad

Convulsiones

Incoordinación motora

Cambios personalidad

Coma

HIPERCAPNEA Disnea

Taquípnea Arritmias

Hipotensión Confusión, sopor, asterixis

Mioclonías

Convulsiones

Coma

Las manifestaciones clínicas presentes en la IRA dependen de:

• El incremento en el trabajo respiratorio.

• Las manifestaciones propias de la hipoxemia o hipercapnea.

• Las manifestaciones del compromiso pulmonar o multisistémico por la enfermedad de fondo.

V. DIAGNÓSTICO

Se basa en la determinación del análisis de gases arteriales mediante la medición de:

• PaO2.

• PaCO2.

• Ph sanguíneo.

Tabla Nº 02 Clasificación de Tipos de Insuficiencia Respiratoria

TIPO 1 : OXIGENATORIA TIPO 2: VENTILATORIA MIXTA

PaO2 menos de 60 mmHg Menos 85 mm Hg menos 60 mmHg

PaCO2 normal o disminuido mayor 50 mmHg en agudos

mayor 60mm Hg (EPOC *) mayor 50 mm Hg

GRADIENTE A-a aumentada Normal aumentada

Ph menor 7.35

(*) EPOC = Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

Se describen otros tipos de insuficiencia respiratoria que por su importancia clínica y su mecanismo fisiopatológico se considera necesario clasificarlos como un tipo separado:

Tipo III o perioperatoria, en el que se asocia un aumento del volumen crítico de cierre alveolar, como ocurre en el paciente anciano con una disminución de la capacidad vital (limitación de la expansión torácica por obesidad marcada, dolor, íleo, cirugía tóraco-abdominal mayor, drogas, trastornos electrolíticos, etc.).

Tipo IV o asociada a estados de shock o hipoperfusión en los cuales hay una disminución de la entrega de oxígeno y disponibilidad de energía a los músculos respiratorios y un incremento en la extracción tisular de oxígeno con una marcada reducción del PvCO2.

Se tiene establecido los tipos de insuficiencia respiratoria y los mecanismos de recambio gaseoso anormal, las que se describen en la tabla N° 03.

Tabla Nº 03 Tipo de insuficiencia respiratoria y mecanismos del recambio gaseoso anormal

Falla Respiratoria Mecanismos

• Tipo I Desequilibrio V/Q

Shunt intrapulmonar

Bloqueo de la difusión

Disminución del FiO2

• Tipo II  Ventilación alveolar

 Espacio muerto

• Tipo III  Volúmen de cierre

 Capacidad vital

• Tipo IV Hipoperfusión

 pVO2

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La IRA debe diferenciarse de otras condiciones que pueden presentarse con un incremento en el trabajo respiratorio y sensación de dificultad respiratoria, dentro de éstas tenemos:

- Síndrome de hiperventilación crónica.

- Acidosis metabólica severa.

- Anemia severa.

VI. EXÁMENES AUXILIARES

En el paciente con insuficiencia respiratoria es fundamental una evaluación integral, que permita definir la causa del deterioro respiratorio, el tipo de injuria pulmonar y la severidad de la misma. Para esto es necesario contar con datos de exámenes auxiliares que complementen los hallazgos de la anamnesis y el examen físico.

DE PATOLOGÍA CLÍNICA

Como parte de la evaluación diagnóstica al paciente se le debe realizar los siguientes exámenes

• Gases arteriales respirando aire ambiente ó con un FiO2 conocido; deben calcularse los siguientes datos:

Gradiente Alveolo Arterial ( G(A-a) Es la diferencia entre la presión alveolar de oxígeno (PAO2) y la presión arterial de oxígeno (PaO2). Permite diferenciar si la patología es de origen pulmonar.

PAO2= FiO2 x (P.bar – P.H20) – PCO2/R

Valor normal de PaO2 =109 respirando aire ambiente

Fio2 = fracción inspirada de oxígeno (a nivel del mar =0.21)

Pbar = presión barométrica (a nivel del mar = 760mmHg)

PH2O= presión de vapor de agua (a nivel del mar = 47mmHg)

R = cociente respiratorio (= 0.8)

Relación PaO2/FiO2.

Es un parámetro para evaluar injuria pulmonar (presión arterial de O2 entre la fracción inspirada de oxígeno FiO2).

Normal: >300

Leve: 225-299

Moderada: 175-224

Severa: 100-174

Muy severa: <100

• Hemograma.

• Hemoglobina.

• Electrolitos.

• Creatinina.

• Lactato sérico.

Los exámenes bacteriológicos y citopatológicos efectuados por fibrobroncoscopía u otras técnicas de aspiración bronquio-alveolar, se deben solicitar según los hallazgos de la historia y el examen físico.

IMÁGENES

• Radiografía simple de tórax frontal a todos los pacientes con IRA, tórax lateral de acuerdo a clínica o hallazgos.

• Ecografía torácica para la detección de derrame pleural de poco volumen.

• TAC de tórax en pacientes seleccionados, los cuales lo requieran para un diagnóstico más preciso.

• Ecocardiografía en aquellos pacientes con evidencia de disfunción ventricular izquierda.

• Gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión en aquellos con sospecha de embolia pulmonar y de acuerdo a criterio clínico angiografía pulmonar.

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