UN GRAN PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
Enviado por Erika Espinoza Zalazar • 23 de Mayo de 2016 • Trabajos • 1.492 Palabras (6 Páginas) • 286 Visitas
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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
Segundo Parcial
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CATEDRA: ENFERMERIA CLINICA
PROFESORA: LIC. DANIELA LIMA
GRUPO: 15
ALUMNAS: ABALLAY XIMENA
CARRIZO CECILIA
CHAPARRO JENIFER
ESPINOZA ZALAZAR ERIKA N.
AÑO: 2016
Presentación caso clínico
El Sr. C.C.A. con 57 años de edad, paciente de la unidad 32 del servicio de Clínica Médica fue ingresado el día 1 de marzo de 2016 a las 14:30 derivado del servicio de Urgencia del mismo hospital. Al momento de la internación el paciente manifiesta que de hace 5 días se encuentra con edema de las extremidades, enrojecimiento y dolor; además presenta ascitis. El médico diagnostica problemas hepáticos y le indica hidratación parenteral periférica de solución fisiológica a 21 gotas por minuto, ranitidina una ampolla EV, ácido ursodesoxicólico (retrasa la progresión de la cirrosis hepática) y espirinolactona. El paciente refiere mantener una diuresis y catarsis positiva.
Datos Actuales | Datos Antecedentes |
Apellido y Nombre: C.C.A. Edad: 57 años Estado Civil: Divorciado Hijos/Cantidad: 2 Sexo: Masculino Religión: Católica Escolaridad: Secundario Completo Ocupación: Empleado publico Motivo de Internación: Problemas Hepáticos Fecha de Internación: 01/05/12 Servicio: Clínica Médica Habitación 32 Cama: A Obra Social: si | Internaciones Previa: NO Medicamentos que toma: Ninguno Alérgico a Medicamentos: NO Consumos Tóxicos: Tabaco/ Cantidad: 20/día Alcohol: SI Adicción a Otras Drogas: NO |
Datos Objetivos | Datos Subjetivos |
Tensión Arterial: 160/90 Frecuencia Cardiaca: 120 x´ Frecuencia Respiratoria: 30x´ Temperatura: 37.5° C Peso: 86 Kg Altura:1,70m Perímetro abdominal: 150 cm | Algia, Edemas. |
1° FASE - VALORACION:
Valoración por patrones:
1° - Patrón Percepción y Control de la Salud:
El paciente refirió haber sentido bienestar general durante los últimos años, a excepción de los últimos 6 meses, en los cuales presento algia en el abdomen y disnea.
Cuenta con Obra Social que solo utiliza en caso de emergencias.
Comento no sentir gravedad en su estado, por lo tanto no acudió antes al centro de salud. Sin embargo, manifestó poseer hábitos tóxicos, ya que consume alcohol en exceso y fuma desde los 15 años.
2° - Patrón Nutricional- Metabólico
El paciente refiere que en su ingesta habitual tenía una dieta hipocalórica en grandes cantidades que se repartían en 2 ingestas diarias.
Actualmente posee una dieta blanda- hipo sódica; manifestó no sentir molestias para ingerir los alimentos ni tampoco tener dificultad para deglutirlos; las membranas y mucosas se encuentran pálidas y húmedas, sin lesiones; piezas dentales incompletas. Presenta piel seca normotérmica, peso de 86 kg, talla 1.70 m. Cuenta con 4 comidas diarias y la ingesta de líquidos es de 1lt vía oral aproximadamente.
Se encuentra con hidratación parenteral, con vía permeable en MSD.
Con respecto a la valoración tegumentaria el paciente presenta edemas tanto en MMSS como en MMII.
3° - Patrón de Eliminación
Manifestó tener deposiciones y micciones diarias, con normal regularidad.
La frecuencia de su eliminación intestinal habitual es de una vez al día, sin esfuerzos para defecar, es decir que su catarsis resulto (+).
Presenta diuresis (+) espontanea, orino 3 veces en el turno sin dolor al miccionar, no se constataron signos de infección, ni disuria.
Aclaro no haber consumido ningún tipo de laxantes, durante su vida.
4° - Patrón Actividad y Ejercicio
Debido a su hospitalización y a los edemas que presenta en sus extremidades, el paciente se ve incapacitado de realizar actividades físicas.
PA: 160/90 mmHg presenta una elevación de la tensión arterial debido a la retención de líquidos (edemas y ascitis).
Refiere no haber realizado últimamente ningún tipo actividad física en su vida cotidiana.
FR: 30 X’ y P: 120X’ actualmente se encuentra con taquipnea y taquisfigmia.
5° - Patrón Sueño Descanso
Manifiesta que duerme habitualmente 7-8 horas por las noches, por las tardes algunas pequeñas siestas de unos 30 minutos aproximadamente.
Hace 2 semanas, presenta trastorno de sueño, ya que se levantaba constantemente a causa del dolor que le ocasionaban los edemas y la molestia por la distención abdominal.
Actualmente manifiesta los días que ha pasado no ha podido conciliar el sueño con facilidad, ya que cada cierto momento se despierta, por el ruido que escucha en los pasillos del hospital.
6° - Patrón Cognitivo Perceptual
El paciente se encuentra orientado en tiempo y espacio, y refiere presentar un leve dolor abdominal.
Posee una memoria sin alteraciones, cumple órdenes y responde a gestos. Presenta lenguaje verbal claro, lógico y existe una relación coherente entre pensamientos, sentimientos y comportamientos.
7° - Patrón Autopercepción /Auto Concepto
El paciente se describe como una persona sociable, tolerante y buena, manifiesta estar preocupado por su estado salud actual; pero espera ansiosamente su pronta recuperación y desea que le den el alta. No obstante ha logrado notar los cambios físicos que ha tenido.
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