UN GRAN PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Segundo Parcial

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CATEDRA: ENFERMERIA CLINICA

PROFESORA: LIC. DANIELA LIMA

GRUPO: 15

ALUMNAS: ABALLAY XIMENA

                    CARRIZO CECILIA

                    CHAPARRO JENIFER

                    ESPINOZA ZALAZAR ERIKA N.

AÑO: 2016

 Presentación caso clínico

El Sr. C.C.A. con 57 años de edad, paciente de la unidad 32 del servicio de Clínica Médica fue ingresado el día 1 de marzo de 2016 a las 14:30 derivado del servicio de Urgencia del mismo hospital. Al momento de la internación el paciente manifiesta que de hace 5 días se encuentra con edema de las extremidades, enrojecimiento y dolor; además presenta ascitis. El médico diagnostica problemas hepáticos y le indica hidratación parenteral periférica de solución fisiológica a 21 gotas por minuto, ranitidina una ampolla EV, ácido ursodesoxicólico (retrasa la progresión de la cirrosis hepática) y espirinolactona. El paciente refiere mantener una diuresis y catarsis positiva.

1° FASE - VALORACION:

Valoración por patrones:

1° - Patrón Percepción y Control de la Salud:

El paciente refirió haber sentido bienestar general durante los últimos años, a excepción de los últimos 6 meses, en los cuales presento algia en el abdomen y disnea.

Cuenta con Obra Social que solo utiliza en caso de emergencias.

Comento no sentir gravedad en su estado, por lo tanto no acudió antes al centro de salud. Sin embargo, manifestó poseer hábitos tóxicos, ya que consume alcohol en exceso y fuma desde los 15 años.

2° - Patrón Nutricional- Metabólico

El paciente refiere que en su ingesta habitual tenía una dieta hipocalórica  en grandes cantidades que se repartían en 2 ingestas diarias.

Actualmente posee una dieta blanda- hipo sódica; manifestó no sentir molestias para ingerir los alimentos ni tampoco tener dificultad para deglutirlos; las membranas y mucosas se encuentran pálidas y húmedas, sin lesiones; piezas dentales incompletas. Presenta piel seca normotérmica, peso de 86 kg, talla 1.70 m. Cuenta con 4 comidas diarias y la ingesta de  líquidos es de 1lt vía oral aproximadamente.

Se encuentra con hidratación parenteral, con vía permeable en MSD.

Con respecto a la valoración tegumentaria el paciente presenta edemas tanto en MMSS como en MMII.

3° - Patrón de Eliminación

Manifestó tener deposiciones y micciones diarias, con normal regularidad.

La frecuencia de su eliminación intestinal habitual es de una vez al día, sin esfuerzos para defecar, es decir que su catarsis resulto (+).

Presenta diuresis (+) espontanea, orino 3 veces en el turno sin dolor al miccionar, no se constataron signos de infección, ni disuria.  

Aclaro no haber consumido ningún tipo de laxantes, durante su vida.

4° - Patrón Actividad y Ejercicio

Debido a su hospitalización y a los edemas que presenta en sus extremidades, el paciente se ve incapacitado de realizar actividades físicas.

PA: 160/90 mmHg presenta una elevación de la tensión arterial debido a la retención de líquidos (edemas y ascitis).

Refiere no haber realizado últimamente ningún tipo actividad física en su vida cotidiana.

FR: 30 X’ y P: 120X’ actualmente se encuentra con taquipnea y taquisfigmia.

5° - Patrón Sueño Descanso

Manifiesta que duerme habitualmente 7-8 horas por las noches, por las tardes algunas pequeñas siestas de unos 30 minutos aproximadamente.

Hace 2 semanas, presenta trastorno de sueño, ya que se levantaba constantemente a causa del dolor que le ocasionaban los edemas y la molestia por la distención abdominal.

Actualmente manifiesta los días que ha pasado no ha podido conciliar el sueño con facilidad, ya que cada cierto momento se despierta, por el ruido que escucha en los pasillos del hospital.

6° - Patrón Cognitivo Perceptual

El paciente se encuentra orientado en tiempo y espacio, y refiere presentar un leve dolor abdominal.

Posee una memoria sin alteraciones, cumple órdenes y responde a gestos. Presenta lenguaje verbal claro, lógico y existe una relación coherente entre pensamientos, sentimientos y comportamientos.  

7° - Patrón  Autopercepción /Auto Concepto

El paciente se describe como una persona sociable, tolerante y buena, manifiesta estar preocupado por su estado salud actual; pero espera ansiosamente su pronta recuperación y desea que le den el alta. No obstante ha logrado notar los cambios físicos que ha tenido.

8° - Patrón Rol- Relación

Aclaro que desde hace mucho tiempo se separo de su esposa y vive solo ya que sus hijos son adultos y formaron cada uno sus respectivas familias, afirma tener buena relación con sus familiares a pesar de que no se visitan muy a menudo.

El ingreso económico refiere no ser muy bueno y no recibe ayuda de sus hijos.

9° - Patrón Sexualidad /Reproducción

Actualmente no tiene pareja estable, sexualmente pasivo. Manifestó tener una disminución en el tamaño de sus testículos.

Refirió no presentar problemas de próstata y su conocimiento se ve limitado sobre medidas de prevención de las ETS Y SIDA.

10° - Patrón Adaptación Tolerancia al Estrés

El paciente por momentos  presenta temor, intranquilidad y ansiedad por lo que le está pasando, manifiesta sentirse incomodo y preocupado al permanecer hospitalizado mostrándose desanimado en ciertas ocasiones sobre todo al momento de los procedimientos de enfermería.

11° - Patrón Valores y Creencias

Profesa religión católica, pero no acude a la iglesia ya que para él no es de suma importancia.

Últimamente recurre a las terapias alternativas, como la curación del empacho, debido las molestias y dolores abdominales.

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