VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

UNIVERSIDAD TECNICA DE AMBATO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERÍA

MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Nombre del paciente (siglas)________ Edad_____   Sexo_____   Religión_____________________

Ocupación ____________ Estado civil _____________  Domicilio ___________________________

Teléfono_________________ Nombre de un familiar______________________________________

Servicio____________________   No. Cama _________   Diagnóstico médico__________________

Motivo principal de consulta__________________________________________________________

Historia de la enfermedad actual______________________________________________________ 

Antecedentes personales

Enfermedades de la infancia__________________________________________________________

Inmunizaciones____________________________________________________________________

Alergias _________________________________________________________________________

Accidentes y lesiones_______________________________________________________________

Hospitalizaciones anteriores y motivo___________________________________________________

Medicación actual__________________________________________________________________

Antecedentes familiares de enfermedad _______________________________________________

NECESIDADES

1º RESPIRAR NORMALMENTE

Frecuencia ____ x’ Amplitud respiratoria: Profundidad _______Superficial _______ Disnea ________

Ruidos respiratorios_________ Tiraje intercostal__________________

Hiperventilación ____________Cianosis ___llenado capilar____ Tos: Tipo________

Frecuencia de los accesos _________ Secreciones___________ Expectoración _____ Características _____________ Sensación de ahogo ______________ Sofoco ________________ Fractura de costillas ________Tabaquismo:______ Cigarros/día______________________                         Dejo de fumar desde___________________ Otras drogas: Tipo ________Cantidad______ Datos Subjetivos______________________________Otros____________________________________                      ________________________________________________________________________________

2º BEBER Y COMER ADECUADAMENTE

Buen apetito ______Rechazo de alimentos ______Necesidad de estímulo para comer______

Dificultad para: Masticar ____Para deglutir ____Líquidos ____Sólidos ____Déficit para comer______

Nauseas____ vómito______ dieta especial _____________educación nutricional previa__________

Dieta habitual: desayuno  _______________________________________________________

almuerzo _____________________________________________________________________

cena _______________________________________________________________________

cantidad de agua que ingiere al día________ Peso actual_____ Kgs. Ganancia o pérdida en los últimos 6 meses____ Kgs.  Talla________ Bebidas alcohólicas____ Frecuencia____ Tipo________ Café _______ No. De tazas al día_______ Características de  la piel: Fría ________

Húmeda __________ Seca _____ Caliente ______________ Turgencia: Flexible _______ Firme_______ Frágil _______Deshidratada_________ Edema _______Color: Rosado________ Palidez__________ Ictericia________ Hematomas_______ Membranas mucosas: secas______ hidratadas _________ Características de uñas y cabello_________________________

dentadura completa______ caries________ estado de encías_____________________

Integridad de la piel: Heridas_______ Drenes_______ Apósito______  Excoriaciones_______

Problemas cutáneos_________________ Vías intravenosas___________________________

Datos subjetivos_________________________________________Otros_____________________

3º ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES

Eliminación intestinal: Frecuencia/día ______Características__________Diarrea________

Hemorroides_____________ Fisuras____ Dolor anal__________ Característica__________

Sangre en Heces_______ Prurito anal______ gases________  Distensión abdominal__________

Tendencia a las fecalomas_____ Incontinencia_________ Ostomía: _______Autónomo para su cuidado____________ Ruidos Intestinales___________ Características__________

Datos subjetivos___________________ Otros___________________

Eliminación urinaria: Frecuencia/día__________ Hematuria___________ Polaquiuria__________

Nicturia______ Color de la orina ________________ Olor___________ Retención urinaria_____ Incontinencia de esfuerzo________ Independencia para orinar_____ urgencia___

Cateterismo vesical____ día___ Permanente___ Situacional____ Monitorización de egreso_____ Uso de pañal_____ Datos Subjetivos___________ Otros___________________________________

4º MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS

Llega al hospital: Por su pie____ Silla de ruedas____ Camilla____ Se desplaza solo___ Con

Ayuda_____ Se sienta en silla____ Solo____ Con ayuda____ Se levanta solo____ con ayuda____

Debilidad______ Fatiga______ Incoordinación___________ Dolor_____ Temblores________

Contracturas____ Edema_____ Mareos al movimiento____ Movimientos involuntarios______

Movimiento: Flexión____ Extensión____ Rotación____ Aducción_____  Abducción_______

Varices____________ Localización____________ Pulsos_______ Características____________

Capacidad de  autocuidado

Aparatos de ayuda

Limitaciones para su movimiento___ edema, dolor______________ Recursos__________________

Patrón de ejercicio______________ horas de trabajo____________ Respuesta cardiovascular: Frecuencia cardiaca________ Tensión arterial ____________Pulsos periféricos _______Datos subjetivos_________________________Otros___________________________

5º DORMIR Y DESCANSAR

Horas diarias de sueño________ siesta ________Dificultad para conciliar el sueño_________

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