Abuela trabaja de asesora del hogar de lunes a sábado. Abuelo trabaja como carpintero de lunes a viernes.

Catedra: Enfermería comunitaria 2

Procesos de Atención

      de Enfermería

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Caso n°1

HITORIA

Madre primípara, de 17 años, parto por cesárea, no termino enseñanza media por su embarazo, es hija única. El padre de la recién nacida de 18 años de edad, cursa último año de enseñanza media, trabaja los fines de semana de comerciante. Viven en la casa de los abuelos maternos de la recién nacida.

Abuela trabaja de asesora del hogar de lunes a sábado. Abuelo trabaja como carpintero de lunes a viernes.

ANAMNESIS

Recién nacida de 15 días asiste a control de niño sano acompañado de su madre, su peso al nacer fue de 3,800 kg. Madre asiste a la diada con la matrona, el día 7 de vida de la lactante, donde se nota una baja de peso mayor a la esperada, el recién nacido pesó en esa visita 3,350 kg. Matrona decide hacer un seguimiento con el lactante, para verificar su incremento de peso, derivándolo con la enfermera a una consulta a los 15 días.

En la consulta con la enfermera madre refiere preocupación por su bebé, y que al momento del amamantamiento tiene mucho dolor y heridas en sus pezones.

VALORACIÓN

Nombre del recién nacido: femenina González Rivera

Nombre de la madre: Bárbara Rivera Montaño

Fecha de nacimiento: 15/octubre/2015

Hora de nacimiento: 8:30 a.m.

Sexo: femenino

APGAR: 1” (9) 5” (10)

NECESIDADES DEL MODELO DE VIRGINI HENDERSON

Necesidad 1: Respirar normalmente.

Frecuencia respiratoria de 60 resp/min., no presenta ningún tipo de anomalías.

Necesidad 2: Comer y beber de forma adecuada.

Incremento del peso con déficit, peso al nacer 3,800 kg., peso actual 3,400 kg.

Necesidad 3: Eliminar los desechos corporales.

Función sin alteraciones, solo muy pocos veces al día por falta de alimentación.

Necesidad 4: Moverse y mantener una postura adecuada.

Función sin alteraciones, normal acorde a su edad.

Necesidad 5: Dormir y descansar.

Duerme las horas adecuadas a su edad, sin alteración.

Necesidad 6: Elegir la ropa adecuada.

Llega con la cantidad de ropa adecuada, ya que no se deben desabrigar mucho en esta edad, recién están desarrollando su termorregulación.  

Necesidad 7: Mantener la temperatura corporal.

Su temperatura es de 36,8, está dentro del parámetro de normalidad. Sin alteración.

Necesidad 8: Mantener la higiene corporal.

El lactante menor llega asedo, no se observan indicción de mala higiene.

Necesidad 9: Evitar los peligros del entorno.

Madre refiere “duermo con ella en mi cama porque no quiero dejarla en la cuna”, hacer consejería sobre los peligro de muerte súbita que existen por esta causa.  

Necesidad 10: Comunicarse con los otros.

Solo usa el llanto, acorde a su edad.

Necesidad 11: Actuar con arreglo a la propia fe.

No existe información.

Necesidad 12: Trabajar para sentirse realizado.

Necesidad no valorable para la edad.

Necesidad 13: Participar en diversas formas de entretenimiento.

Necesidad no valorable para su edad.

Necesidad 14: Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad.

Necesidad no valorable para su edad.

EXAMEN FÍSICO GENERAL

Peso: 3,400 kg.

Talla: 49 cm.

Temperatura: 36,8

Frecuencia cardiaca: 165 lat. /min.

Frecuencia respiratoria: 60 resp. /min.

Presión arterial: sistólica 55/ diastólica 45

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO

Cráneo: Palpación de movimientos rotativos del cráneo normal (Normo cráneo), morfología de huesos del cráneo sin anormalidades y blando, sin perdidas de masa encefálica, perímetro de 33 cm.

Cara: Simétrica, rosada, sin presencia de lesiones, ni lunares o manchas, sin deshidratación, no presenta cicatrices.

Ojos: Pupilas simétricas, no se puede especificar la agudeza visual por la edad de la recién nacida.

Nariz: Simetría y pequeña, normal para su edad.

Boca: presenta reflejo de succión y deglución positiva, no hay presencia de erupción dental, por su edad.

Oídos: Pabellón auricular simétrico, orejas acorde a morfología de  la cabeza, la agudeza auditiva no se puede medir aun por su edad.

Cuello: Simetría y longitud corta, normal para su edad.

Tórax: Cilíndrico, perímetro de 33 cm., al momento de la palpación no se encuentra ninguna anomalía.

Corazón: Al momento de la auscultación se aprecia ritmo regular sin soplos.

Respiratorio: Se aprecia una frecuencia respiratoria normal de 60 latidos por minuto.

Abdomen: Se observa de un noto amarillento muy leve, cicatrización del cordón umbilical ya terminada.

Genitourinario: Orina incolora, 9 veces al día aprox., refiere la madre, se aprecia zona enrojecida en pliegue inguinal.

Recto: Esfínter anal sin anomalías, presenta deposiciones amarillo oro y su frecuencia es de 4 a 5 veces al día, refiere la madre.

Extremidades

Superiores: Simétricas, sin hallazgos anormales.  

Inferiores: Simétricas, sin hallazgos anormales.

Columna: No se observan anomalías.

INTRUMENTOS (PUTAS A UTILIZAR)

Evaluación neurológica: en esta pauta se evalúa los signos de alerta de neonato. Donde se va a observar movilidad, tono muscular, postura, asimetría y movimiento. Importante tener un ambiente a temperatura y luminosidad adecuada y ausencia de estímulos que puedan interferir con el examen.  Sin alteración ni desviaciones neurológicas.

Reflejos: se evalúa la respuesta motriz involuntaria que manifiesta de forma inmediata tras la aplicación de un estímulo sobre un receptor especifico, (el neonato no presenta movimientos coordinados, pero si presenta reflejos inducidos).

Reflejo de moro: abducción y extensión de los brazos, apertura de manos y llanto. Resultado positivo en la recién nacida.

Reflejo de prehension palmar: reflejo de flexionar los dedos y agarrar firmemente el dedo de la enfermera. Resultado positivo en la recién nacida.

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