Caso clinico: Malformación Intravenosa dé vasos cerebrales
aranzakittiPráctica o problema15 de Junio de 2023
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HISTORIA CLÍNICA
I: FICHA DE IDENTIFICACION
Fecha de Elaboración:27 de mayo 2023
Fecha de ingreso: 26 de mayo del 2023
Nombre: Carlos Eduardo Arias Olvera Genero: Masculino Edad: 31 años Estado civil: Juntado Fecha de Nacimiento: 19 de febrero 1989
N° cama: uti-36 N°. Exp: 1259635 Grupo sanguíneo: O positivo Escolaridad: Preparatoria Ocupación: Trabajador Religión: Católico Lugar de procedencia: CDMX Domicilio: 3ra pri. Triomas #228,villa de las flores Coacalco, Estado de Mex.
Familiar Responsable: Guadalupe Montoya Aldaco
II: HISTORIA DE SALUD Y ANTECEDENTES
1.-Motivo de Ingreso: El paciente presenta dolor el la parte frontal y parienta de la cabeza, en este caso al igual que dolores y mareos constantemente, al igual que presenta T/A elevada
2.-Diagnóstico Médico Actual: Malformación Intravenosa dé vasos cerebrales
3.-Alergias: SI NO
(enumerarlas con la reacción experimentada)
Alimentos: Desconocidos
Medicamentos/anestésicos: Ketorolaco
4.- Tratamientos prescritos (DURANTE LA HOZPITALIZACION):
Paracetamol
Sedantes
Propofol
III. ANTECEDENTES:
1. Antecedentes Heredo-Familiares:
Diabetes Mellitus: tíos hermanos de su mama Hipertensión arterial: Hermano
Cáncer: Otras:
Vivos: SI o NO
Madre: trastorno mental desconocido Padre: infarto fulminante Hermanos: __________ Abuelos: paro cardiaco
2. Antecedentes Personales no Patológicos:
Tipo de Vivienda: Tipo urbano, con todos los servicios, hogar con 3 cuartos, sala comedor,cocina,vive con 3 personas y 1 mascota.
(Tipo urbano o rural, clase de servicio; agua, luz, drenaje, n° de habitaciones y personas que habitan)
Hábitos Higiénicos: baño diario al igual que aseo dental, lavado de manos en este caso solo cuando come, desinfección con gel antibacterial en todo momento
(baño y cambio de ropa, cepillado dental, lavado de manos, frecuencia y en qué situación)
Hábitos Dietéticos: 3 comidas al dia,por trabajo no tiene un horario determinado para comer
(n° de comidas al día, horarios, contenido de carbohidratos, grasas, y proteínas)
Historial de Tabaquismo: Aproximadamente al día se fuma 3 cigarros
Tatuajes: 2 en lo que es el brazo y parte anteroposterior de la oreja derecha Historial de Drogadicción: No
Historial de Alcoholismo: Si toma pero no con frecuencia Tipo de Actividad Física:
No lleva a cabo ninguna actividad
Ocupación(es) previa(s):Se dedica a su trabajo es este caso se expone a lo que es la contaminación al igual que la radiación solar.
(Denotando exposiciones a agentes carcinógenos)
4. Antecedentes Andrológicos
Priapismo: Alteraciones de eyaculación/erección: Secreción Uretral: Dolor Testicular: Alteraciones Escrotales. ETS:
El paciente comenta que hace 2 meses solo tuvo una infección uretritis, pero acudió al médico y le dieron tratamiento.
5. Antecedentes personales Patológicos:
Transfusiones: Ninguna Fracturas: brazo izquierdo ocupo operación Cirugías Previa: programado para angioplastia en sala de hemodinamia Fecha: 10 de julio
ENFERMEDAD | TIPO DE EVOLUCION | TRATAMIENTO |
T/A elevada todavía no se diagnostica hipertenso | Hasta el momento se encuentra estable | Losartan solo 1 al día |
IV INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
1.- Signos y Síntomas Generales: presenta cefalea, al igual que un poco de fiebre
(Fiebre, cefalea, astenia, adinamia y anorexia)
2.- Sistema Cardiovascular: Lipotimia
(disnea, dolor precordial, palpitaciones, sincope, lipotimia, edema, cianosis, acúfenos, fosfenos)
3.- Sistema Respiratorio:
(rinorrea, tos, expectoración, disnea, dolor torácico, epistaxis, disfonía, hemoptisis, sibilancias audibles a distancia)
4.- Aparato Digestivo: Flatulencias,diarrea,vomito,nauseas
(Trastornos de la deglución, de la digestión, de la defecación, nausea, vómito, dolor abdominal, diarrea, constipación, ictericia)(Regurgitación, pirosis, eructos, meteorismos, distención abdominal, flatulencia, hematemesis, características de las heces fecales, diarrea, estreñimiento)
5.-Aparato Urinario: dolor al orinar
(dolor, hematuria, piuria, coluría, oliguria, tenesmo, control de esfínteres, cólico renal, edema, nicturia, urgencia)
6.- Sistema Endocrino y Metabólico: calambres, intolerancia al calor
(intolerancia al calor o al frio, pérdida o aumento de peso, cambio del color de la piel, distribución de la grasa corporal, astenia o adinamia, espasmos o calambres musculares)
7.-Sistema Hematopoyético: fiebre, palidez
(palidez, rubicundez, adenomegalias, hemorragias, fiebre, fatiga, equimosis, petequias)
8.-Sistema Nervioso:cefalalgia,mareos,debilidad,vision brorrosa,hormigeo,sueño excesivo
(cefalalgia, pérdida de conocimiento, mareos vértigo y trastornos del equilibrio, movimientos anormales involuntarios, debilidad muscular, convulsiones, trastornos de la visión, dolor,hormigueo, adormecimiento, trastornos del sueño)
9.-Sistema Musculo-esquelético:
(mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonía, disminución del volumen muscular, limitación de movimientos y deformidades)
10.- Tegumentario: Color pálido en la piel
(Cambios de coloración, pigmentaciones, prurito, cambios en textura de pelo y uñas)
11.- Órganos de sentidos: Visión borrosa, en cuanto a audición el paciente dice que presenta un zumbido en los oídos
(alteraciones de la visión, de la audición, del olfato, del gusto y del tacto (hipo, hiper o disfunción)
12.- Esfera Psíquica: El paciente ya se encuentra estresado, sueños constantes
(Tristeza, euforia, alteraciones del sueño, terrores nocturnos, ideaciones, miedo exagerado a situaciones comunes, irritabilidad, apatía)
EXPLORACION FISICA
ESTATURA: 1.68 PESO: 85kg PULSO:90 RESPIRACION: 20 TEMPERATURA: 36.8 T/A:120/97 | |
INSPECCION GENERAL | Paciente de sexo masculino de 30 años edad aparentemente menor a la cronológica, en estado de alerta, orientado en tiempo,espacio,persona,lenguaje,sin ningún rasgo físicamente, con una coloración pálida sin llegar al amarillo, dice solo sentir el zumbido y dolor. |
CABEZA | Relación cráneo-corpórea adecuada, forma y volumen adecuados. Con buen cierre de fontenelas,presenta un pequeño hundimiento al igual que un pequeña cicatriz en la región temporal de 2cm de largo, sin complicaciones, ligeras entradas. |
CARA | Tamaño adecuado, presenta pequeñas manchas. Ojos:irritados,usa lentes los cuales no los usa, pupilas simétricas con respuesta normal a los reflejos. Oido:forma,volumen adecuadas en ambas aurículas, agudeza audita normal, membrana timpánica. No se hallan alteraciones. Nariz: forma y volúmenes adecuados, sé detecta una pequeña desviación, al igual que una irritación y sin secreción de moco. Boca y faringe: simetría y labios cuya coloración y estado están adecuados, amígdalas sin enrojecimiento, pus o inflamación. Lengua húmeda de coloración roseada, dentadura completa tiene presencia de caries. |
CUELLO | Forma, volumen y movilidad sin alreraciones.Al palpar se encuentra pulso carotideo y submaxilar, sin complicaciones y sin olor. |
TORAX | Forma,simétrica,retracción o abombamiento de espacios intercosrales,elasticidad,expansión,movilidad de caja toraxica,ruidos pulmonares, ruidos cardiacos, sin lesiones, cicatrices. |
ABDOMEN | Se observa un exceso de tejido subcutaneo,aspecto normal del ombligo, tienen presencia de estrías, ligera población de vello, dolor localizado en mesogastrio de intensidad moderada. |
EXTERMIDADES | Superiores: forma simétrica, volumen adecuad, longitud proporcional al resto del cuerpo, pulsos perceptibles, buena movilidad de músculos y articulaciones. Inferiores: Forma simétrica, volumen adecuado, longitud proporcinal,pulsos femorales, poplíteos y sensibles a la palpación. Buena coloración y temperatura de los pies. Buena movilidad y sensibilidad de músculos y articulaciones. No se encontraron alteraciones |
OBSERVACIONES | El paciente físicamente se encuentra bien,estable sin ninguna deformidad en alguna extremidad, todo está en correcto orden, en cuanto a estabilidad en la hospitalización esta tranquilo,estable. |
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