Caso clinico: Malformación Intravenosa dé vasos cerebrales

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HISTORIA CLÍNICA

 I: FICHA DE IDENTIFICACION

Fecha de Elaboración:27 de mayo 2023 

 Fecha de ingreso: 26 de mayo del 2023

 Nombre: Carlos Eduardo Arias Olvera Genero: Masculino Edad: 31 años Estado civil: Juntado Fecha de Nacimiento: 19 de febrero 1989

N° cama: uti-36   N°. Exp: 1259635 Grupo sanguíneo: O positivo Escolaridad: Preparatoria Ocupación: Trabajador Religión: Católico Lugar de procedencia: CDMX Domicilio: 3ra pri. Triomas #228,villa de las flores Coacalco, Estado de Mex.

 Familiar Responsable: Guadalupe Montoya Aldaco 

II: HISTORIA DE SALUD Y ANTECEDENTES

1.-Motivo de Ingreso: El paciente presenta dolor el la parte frontal y parienta de la cabeza, en este caso al igual que dolores y mareos constantemente, al igual que presenta T/A elevada 

2.-Diagnóstico Médico Actual: Malformación Intravenosa dé vasos cerebrales 

3.-Alergias: SI NO

(enumerarlas con la reacción experimentada)

Alimentos: Desconocidos 

Medicamentos/anestésicos: Ketorolaco 

4.- Tratamientos prescritos (DURANTE LA HOZPITALIZACION):

Paracetamol

Sedantes

Propofol

III. ANTECEDENTES:

1. Antecedentes Heredo-Familiares:

Diabetes Mellitus: tíos hermanos de su mama Hipertensión arterial: Hermano 

Cáncer:                    Otras:

Vivos: SI o NO

Madre: trastorno mental desconocido Padre: infarto fulminante Hermanos: __________ Abuelos: paro cardiaco 

2. Antecedentes Personales no Patológicos:

Tipo de Vivienda: Tipo urbano, con todos los servicios, hogar con 3 cuartos, sala comedor,cocina,vive con 3 personas y 1 mascota.

(Tipo urbano o rural, clase de servicio; agua, luz, drenaje, n° de habitaciones y personas que habitan)

Hábitos Higiénicos: baño diario al igual que aseo dental, lavado de manos en este caso solo cuando come, desinfección con gel antibacterial en todo momento 

 (baño y cambio de ropa, cepillado dental, lavado de manos, frecuencia y en qué situación)

Hábitos Dietéticos: 3 comidas al dia,por trabajo no tiene un horario determinado para comer 

(n° de comidas al día, horarios, contenido de carbohidratos, grasas, y proteínas)

Historial de Tabaquismo: Aproximadamente al día se fuma 3 cigarros 

Tatuajes: 2 en lo que es el brazo y parte anteroposterior de la oreja derecha Historial de Drogadicción: No 

Historial de Alcoholismo: Si toma pero no con frecuencia Tipo de Actividad Física:

No lleva a cabo ninguna actividad

Ocupación(es) previa(s):Se dedica a su trabajo es este caso se expone a lo que es la contaminación al igual que la radiación solar.

 (Denotando exposiciones a agentes carcinógenos)

4. Antecedentes Andrológicos

Priapismo:       Alteraciones de eyaculación/erección:      Secreción Uretral:         Dolor Testicular:                    Alteraciones Escrotales.                     ETS:
El paciente comenta que hace 2 meses solo tuvo una infección uretritis, pero acudió al médico y le dieron tratamiento.

5. Antecedentes personales Patológicos:

Transfusiones: Ninguna Fracturas: brazo izquierdo ocupo operación Cirugías Previa: programado para angioplastia en sala de hemodinamia Fecha: 10 de julio

IV INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

1.- Signos y Síntomas Generales: presenta cefalea, al igual que un poco de fiebre 

(Fiebre, cefalea, astenia, adinamia y anorexia)

2.- Sistema Cardiovascular: Lipotimia

(disnea, dolor precordial, palpitaciones, sincope, lipotimia, edema, cianosis, acúfenos, fosfenos)

3.- Sistema Respiratorio:

(rinorrea, tos, expectoración, disnea, dolor torácico, epistaxis, disfonía, hemoptisis, sibilancias audibles a distancia)

4.- Aparato Digestivo: Flatulencias,diarrea,vomito,nauseas 

(Trastornos de la deglución, de la digestión, de la defecación, nausea, vómito, dolor abdominal, diarrea, constipación, ictericia)(Regurgitación, pirosis, eructos, meteorismos, distención abdominal, flatulencia, hematemesis, características de las heces fecales, diarrea, estreñimiento)

5.-Aparato Urinario: dolor al orinar

(dolor, hematuria, piuria, coluría, oliguria, tenesmo, control de esfínteres, cólico renal, edema, nicturia, urgencia)

6.- Sistema Endocrino y Metabólico: calambres, intolerancia al calor 

(intolerancia al calor o al frio, pérdida o aumento de peso, cambio del color de la piel, distribución de la grasa corporal, astenia o adinamia, espasmos o calambres musculares)

7.-Sistema Hematopoyético: fiebre, palidez

(palidez, rubicundez, adenomegalias, hemorragias, fiebre, fatiga, equimosis, petequias)

8.-Sistema Nervioso:cefalalgia,mareos,debilidad,vision brorrosa,hormigeo,sueño excesivo 

(cefalalgia, pérdida de conocimiento, mareos vértigo y trastornos del equilibrio, movimientos anormales involuntarios, debilidad   muscular, convulsiones, trastornos de la visión, dolor,hormigueo, adormecimiento, trastornos del sueño)

9.-Sistema Musculo-esquelético:

(mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonía, disminución del volumen muscular, limitación de movimientos y deformidades)

10.- Tegumentario: Color pálido en la piel

(Cambios de coloración, pigmentaciones, prurito, cambios en textura de pelo y uñas)

11.- Órganos de sentidos: Visión borrosa, en cuanto a audición el paciente dice que presenta un zumbido en los oídos

(alteraciones de la visión, de la audición, del olfato, del gusto y del tacto (hipo, hiper o disfunción)

12.- Esfera Psíquica: El paciente ya se encuentra estresado, sueños constantes

(Tristeza, euforia, alteraciones del sueño, terrores nocturnos, ideaciones, miedo exagerado a situaciones comunes, irritabilidad, apatía)

EXPLORACION FISICA

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