Caso Clinico De TCE

PROCESO DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

I. VALORACIÓN

1. Recolección de datos

a. Anamnesis :

1. Datos de identificación

Nombre: Héctor Augusto Rubio Quintana

H.C.: 14696 N° cama: 01 servicio: UVI

Edad: 20 años Sexo: Masculino

Estado civil: soltero Religión: católico

Ocupación: estudiante Grado de instrucción: superior

Procedencia: Moyobamba

Dirección actual: Tarapoto

Remitido por: Amigo

Fecha de evaluación: 25/09/2011

Modo de ingreso: camilla (x) Silla de ruedas ( ) caminando ( ) Otros ( )

2. Causa de consulta

Paciente adulto joven que sufre accidente de tránsito 30 min antes de su ingreso, en estado inconsciente, presentando herida en cabeza y sangrado profuso de herida frontal izquierda.

3. Problema actual

Paciente presenta una lesión a nivel cerebral; en estado de coma, presentando heridas a nivel frontal lado izquierdo, más leves escoriaciones en miembros superiores y parte del rostro.

3.1. Ampliación de la causa de consulta

Paciente presenta una lesión a nivel cerebral; en estado de coma, presentando heridas a nivel frontal lado izquierdo, más leves escoriaciones en miembros superiores y parte del rostro.

3.2. Evolución de la causa de consulta

Con evolución desfavorable.

3.3. Estado presente del problema

El paciente está en un coma profundo y parece profundamente dormido; ausencia total de respuestas a los estímulos.

3.4. Síntomas positivos y negativos

No registra.

4. Perfil del paciente

4.1. Estilo de vida

• Composición familiar: papá, mamá y hermana.

• Trabajo: no realiza

• Hábitos: saludables

• Relaciones interpersonales: adecuadas.

4.2. Medio ambiente

Cuenta con una vivienda de material noble, con adecuados servicios de saneamiento básico.

4.3. Día típico

No registra

5. Antecedentes personales:

No registra

b. Examen físico

1) Apariencia general:

 Constitución: delgado

 Edad aparente:20

 Estatura:1.75

 Características del lenguaje: ninguna

 Postura: decúbito dorsal

 Movimientos corporales voluntarios: no presenta

 Movimientos involuntarios: decorticaciones y descerebración.

 Presentación personal: con adecuada higiene.

 Grado de cooperación: ninguna

 Evidencia de enfermedad: ninguna

2) Signos vitales:

 Temperatura: 38.1°C

 Pulso: 85x’

 Respiración:26x’

 Presión arterial:131/80

 Saturación de oxigeno:

3) Medidas antropométricas:

Peso= 68 kg.

Talla= 1.75 m.

4) Piel:

 INTEGRIDAD: pálida, tibia y blanda

 PRESENCIA DE LESIONES: escoriaciones y abrasiones pequeñas en miembros superiores y fisura en región frontal izquierdo.

5) Cabeza: Perímetro cefálico sin alteración, simétrico; cabello negro con buena implantación y distribución, cuero cabelludo limpio; con presencia de lesión en lóbulo frontal izquierdo

6) Cara: simétrica, con presencia de edema y escoriaciones en rostro, más equimosis periorbitaria bilateral.

7) Ojos:

 Cejas y superciliar: buena implantación de cejas

Lesiones: ninguna

 Parpados: edematizados

Lesiones: ninguna

 Aparato lacrimal: integro

Lesiones: ninguna

 Pupilas: foto reactivas de tamaño irregular.

Lesiones: anisocoria

8) Oídos:

 Pabellón auricular: simétrico con buena implantación

Lesiones: ninguna

 Agudeza auditiva: ausente

Lesiones: ninguna

9) Nariz:

 Forma: aguileña, con piel intacta, permeable, presencia de hemorragia.

Lesiones: ninguna

 Tabique:

Lesiones: leve desviación.

10) Cavidad oral y orofaringe:

 Labios: simétricos, ligeramente rosados y deshidratados

Lesiones: ninguna

 Mucosa: ligeramente hidratadas

 Dientes: completos

Lesiones: ninguna

 Paladar: duro e integro

Lesiones: ninguna

 Lengua: ventral y dorsal integra, simétrica de forma normal, sin movimientos, húmeda, levemente pálida, con tuvo de mayo.

Lesiones: ninguna

11) Cuello:

 Simetría: normal

 Glándulas salivales: normales

 Musculos: simétricos, sin fuerza y movilidad

 Vasos: presencia normal de los pulsos

 Glandula tiroidea: adecuadas.

12) Torax:

 Simetría: simétrico

 Forma: normal

 Esternón: normal

 Movimientos respiratorios: aumento anormal de la frecuencia (taquicardia), con ritmo irregular profundo.

 Columna: decúbito dorsal

Lesiones: ninguna

13) Pulmones:

 Expansión torácica: murmullo vesicular, sonido traqueal y bronco vesicular.

Lesiones: expansión torácica asimétrica, ruidos anormales como roncus

14) Corazón:

 Pulsaciones: pulso radial ascendente

 Frecuencia cardiaca: 85 x’ (taquicardia), aumentada e irregular.

15) Vascular:

 Pulso: braquial ascendente aumentada irregular

 Piel: pálida con llenado capilar lento, uñas sin presencia de cianosis.

Lesiones: ninguna

16) Abdomen: simétrico, de consistencia blanda y tibia, sin lesión alguna.

17) Genitales masculinos:

 Región pudenda: adecuada distribución del vello

 Pene: sin ninguna alteración

 Uretra: sin alteración

 Escroto: sin alteración alguna

 Testículo: tamaño, localización, forma y consistencia normales.

Lesiones: ninguna.

18) Examen rectal: no se realizo

19) Musculo-esquelético:

Marcha: abolida

Fuerza muscular: ausente

20) Sistema nervioso:

Estado de conciencia: inconsciente; no responde a estímulos; con escala de Glasgow 04.

Lesiones: coma profundo, lesiones penetrantes severas en el cráneo.

Memoria: deteriorada

Lesiones: perdida de la memoria

Juicio: deteriorado

Pensamiento: deteriorado

c. Exámenes auxiliares:

Hematológicos:

 Hemograma:

HEMOGLOBINA: 10.9mg/dl.

HEMATOCRITO: 33

Recuento celular

LEUCOCITOS: 22´ 250

BASTONES: 06 %

SEGMENTADOS: 85

EOSINOFILOS: 00

BASOFILOS: 00

MONOCITOS: 01

LINFOCITOS: 08

 Pruebas de coagulación:

T. COAGULACION: 4´- 30´

T. SANGRIA: 1´- 45´

 GRUPO: O

 FATOR RH: positivo

Bioquímica- sangre

GLUCOSA: 172mg/dl.

UREA: 31.47

d. Diagnóstico médico:

TEC grave

Fractura de borde craneana

Hemorragia epidural

e. Tratamiento médico:

1) Reposo en semifowler

2) NPO + SNG + sonda Foley

3) CFV c/6 H

4) ClNa 9%0 1000cc a 30 gts. X´

5) Ceftriaxona 1g. E.V. C/12 h

6) Omeprazol 40 mg. E.V c/24 h

7) Ketorolaco 60 mg. E.V C/8 h

8) Manitol 20% 100cc E.V c/6 h

9) Fenitoina 100mg. E.V. c/8 h

10) Irrigor 1 amp. E.V C/6 h

11) Sulfato de magnesio 1 amp. EV c/8 h

12) Dexametasona 4 mg. EV c/8 h

13) TAC cerebral S/C

14) Transferencia a Lima.

2. Clasificación de datos por dominios

Dominio 1: Promoción de la salud

Motivo de ingreso: por presentar un traumatismo craneoencefálico grave, secundario a accidente de tránsito, quedando inconsciente, con herida y sangrado profuso en cabeza.

Hospitalización previa: si no X Porque:

Intervención quirúrgica previa: no X Porque:

Enfermedades concomitantes: Diabetes cáncer HTA EPOC

DA ACV Otro:

Inmunizaciones: influenza HvB otro:

Hábitos saludables:

Lavado de manos: adecuados X inadecuados

Cepillado de dientes: adecuado X inadecuado

Cuidado de pies: adecuado X inadecuado

Control de peso: diario mensual a veces casi nunca

Control médico 1v/mes 1v/3m 1v/año

Ejercicio y recreación: diario a veces nunca

Como considera su salud en general: buena regular mala

Conoce porque se alteró su salud si no X porque:

¿Qué piensa de su enfermedad?

¿Cumple regularmente con las indicaciones para el cuidado de su salud?

¿Cree Ud. Que necesita mejorar sus hábitos para mejorar su salud?

El paciente se encuentra hospitalizado en estado de coma profundo, lo cual indica que presenta mantenimiento inefectivo de la salud que es la incapacidad para identificar, manejar o buscar ayuda para mantener la salud. Por lo tanto el paciente presenta mantenimiento inefectivo de la salud RC deterioro perceptivo o cognitivo evidenciado por estado

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