Diagnóstico Traumatismo Craneoencefálico

MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

MARICTUZ DÍAZ MONTES

HISTORIA CLÍNICA

Nombre del paciente (siglas) H.A.C        Edad 32 a      Sexo M   Religión Católica

Ocupación EMPLEADO EN CFE   Estado Civil CASADO   Domicilio   Zaragoza

Teléfono_6569512340      Familiar ESPOSA        

Servicio URGENCIAS Diagnóstico Traumatismo Craneoencefálico

Historia del padecimiento actual

Inicia el día 27 de enero, al presentarse a trabajar.

Ocasionado por un choque a las 9 am, el cual se llevó a cabo en la calle Av. Benjamín Franklin 3220, Zona Pronaf Condominio La Plata, 32315 Cd Juárez, Chih. Choque contra un muro, la ambulancia se presenta en urgencias de CME aproximadamente a los 45 minutos del incidente y refieren camilleros la perdida de la conciencia hasta minutos antes de la llegada al servicio. Al llegar al servicio de urgencias es atendido por personal de enfermería. A la exploración se observa herida inciso-contusa y hemorragia en parietal izquierdo, miosis en pupilas, ambas con buena respuesta a la luz, no signo de mapache. Ambas narinas permeables, cavidad oral con mucosa deshidratada.

Signos vitales: Peso 92 kg. Talla 1.80 cm, Temperatura 35 °C, T/A 149/89 mmHg, FR 10 Por minuto, FC 120 por minuto, Sat.O2 85%

Escala Glasgow 13 puntos

Antecedentes personales

Enfermedades de la infancia Negadas

Inmunizaciones Esquema completo acorde a su edad

Alergias Negadas

Accidentes y lesiones Negadas

Hospitalizaciones anteriores y motivo Negadas

Antecedentes familiares de enfermedad

Negadas

MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDADES

1º RESPIRAR NORMALMENTE

Frecuencia 10 respiraciones por minuto Amplitud respiratoria: Superficial

Disnea ___SI________Ruidos respiratorios_____NO__Tiraje intercostal___SI___________

Cianosis _NO______     llenado capilar 2 Segundos

Tos: Tipo_NO_______ Frecuencia de los accesos __NO________ Secreciones___NO__

Expectoración NO__ Características __NA__________Sensación de ahogo_SI

Sofoco_NO__Fractura de costillas _NO_______Tabaquismo__N/A___

Cigarros/día_____N/A____________                        Dejo de fumar desde_____N/A__________

Otras drogas: Tipo__N/A___Cantidad__N/A___      

Datos Subjetivos____N/A________________________

Otros_________N/A____________________

2º BEBER Y COMER ADECUADAMENTE

Buen apetito NO___Rechazo de alimentos __X___Necesidad de estímulo para comer _NO____

Dificultad para: Masticar X  Para deglutir   X Líquidos  X  Sólidos X____Déficit para comer  X

Nauseas_NO___vómito_NO___dieta especial X educación nutricional previa___NO_________

Características de la piel: Fría  SI  Húmeda _NO___Seca_SI___Caliente__NO_________

Turgencia: Flexible _NO____Firme_NO____ Frágil__NO_____Deshidratada_X__Edema_NO_____

Color: Rosado___NO_____ Palidez___X______ Ictericia___NO_____ Hematomas___NO____

Membranas mucosas: secas_X_____ hidratadas___NO________ Características de uñas y cabello_Integros_ dentadura completa__SI____ caries__NO______ estado de encías Bueno

Integridad de la piel: Heridas_SI_____Drenes_NA  _____Apósito_SI_____ Excoriaciones__X____

Problemas cutáneos_NO____________Vías intravenosas NA

Datos subjetivos NA         Otros____NO_________________

3º ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES

Eliminación intestinal: Frecuencia/día NA_ Duras   Diarrea__NO____

Hemorroides__NO________Fisuras _NO___ Dolor anal_NO__      Características_NO_

Sangre en Heces _NO_       Prurito anal_NO_____ gases_NO____Distensión abdominal__NO________

Tendencia a las fecalomas_NO___ Incontinencia_NO_____

Ostomía: _NO_____Autónomo para su cuidado_NO__

Ruidos Intestinales_SI___Características_NORMAL__  Datos subjetivos__NO__

Otros_NO___

Eliminación urinaria: Frecuencia/día_NA __Disuria_ NO__Hematuria_NO____ Polaquiuria_NO

Nicturia_NO____Color de la orina_Ambar_____Olor_No fetido____Retención urinaria_NO___ Incontinencia de esfuerzo__NO_Independencia para orinar____SI____ urgencia _NO___

Cateterismo vesical__NA____Permanente_NA__

Monitorización de egreso__SI________Uso de pañal_NO____ Datos Subjetivos___a gravedad___NO_____________

Otros____NO

Características de la menstruación: frecuencia__N/A___cantidad__N/A__ duración__N/A________

dismenorrea______N/A_____________FUM____N/A__________

4º MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS

Llega al hospital: Por su pie_NO___Silla de ruedas__NO__Camilla_X___Se desplaza solo_NO__Con

Ayuda__X___Se sienta en silla_NO___Solo_NO___Con ayuda_X__Se levanta solo_NO_con ayuda_X_

Debilidad_X_____Fatiga_NO_____Incoordinación_NO________Dolor_SI____Temblores__SI

Contracturas__X__Edema__X___Mareos al movimiento_NO___Movimientos involuntarios_NO___

Movimiento_____Flexión_X___Extensión_X___Rotación__X__Aducción__X___   Abducción__X_____

Varices___N/A_________ Localización__N/A   Características__NO_

5º DORMIR Y DESCANSAR

Horas diarias de sueño NA siesta _____NA___Dificultad para conciliar el sueño____SI_____

Despierta durante el sueño _NA___Con qué frecuencia __NA____Se siente descansado al despertar____

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