Manual de procesos médicos dentro de la clínica Olympus

MANUAL DE PROCESOS MEDICOS DENTRO DE LA CLINICA OLYMPUS

PROPOSITO

Este protocolo ha sido elaborado con el propósito de orientar sobre los pasos a seguir durante la atención medica dentro de nuestro establecimiento, además de conocer todas las actividades que desempeña el medico residente para beneficio de todos los pacientes.  

OBJETIVO

Conocer todos los procedimientos dentro de la atención médica.

AREAS ENCARGADAS POR MEDICO RESIDENTE

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HOSPITALIZACIÓN:

El área de hospitalización, es el área de mayor tiempo durante la guardia de 24 horas, en la misma todos los médicos residentes tienen la obligación y responsabilidad de realizar las siguientes actividades detalladas a continuación.

• Recibir al paciente en área de estación de enfermería.
• Saludar cordialmente y designar una habitación.
• Indicar al equipo de enfermería la toma de signos vitales, ropa hospitalaria, uso de oxigeno en caso de ser necesario, toma de peso del paciente.
• Asignar el número de historia clínica al paciente ingresado
• Se debe pedir dieta hasta las 9 y 30 am según lo designado por el medico especialista, mediante mensaje vía WhatsApp
• Se debe realizar el ingreso del paciente y llenado correcto de los formularios médicos legales para constancia en la historia clínica, dentro de los cuales constan: Hoja 08, Historia clínica (a mano o computadora), nota de ingreso, firma de consentimiento informado tanto de anestesia como de ingreso a quirófano.
• Realizar anamnesis y examen físico general y enfocado en patología de ingreso a hospitalización.
• Llenado de diagnósticos, cie 10 correcto, firma y sello de manera obligatoria.
• En caso de cirugía de cualquier especialidad se debe estar pendiente el llenado de nota posquirúrgica, protocolo operatorio firmado por parte del cirujano de manera OBLIGATORIA, además de indicaciones por parte del mismo, número telefónico en caso de urgencia.
• Pase de visita mínimo 3 veces al día a todo paciente hospitalizado, en donde se debe verificar se pase la medicación y la evolución sea favorable en todo paciente.
• Todo paciente quirúrgico se debe realizar curaciones una vez al día o de ser necesario mas veces en la guardia.

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CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

El registro de la historia clínica se realizará en los formularios establecidos por el Ministerio de Salud Pública y que fueron aprobados y publicados mediante Acuerdo Ministerial 0000138 del 14 de marzo de 2008.

Todos los registros que hacen parte de la historia clínica deben estar organizados cronológicamente.

Las hojas que se encuentren en la carpeta de historia clínica deben estar numeradas.

Los documentos del archivo de la historia clínica deberán permanecer en el siguiente orden:

• Form. 003 anamnesis/examen físico
• Form. 005 evolución y prescripciones
• Form. 006 epicrisis
• Form. 007 interconsulta
• Form. 008 emergencia
• Form. 020 signos vitales
• Form. 022 administración de medicamentos
• Form. 024 autorizaciones y consentimiento informado
• Form. 054 concentrado de laboratorio
• Form. Control de ingesta y eliminación
• Form. Control de signos vitales
• Partida de defunción
• Reporte de sospecha de reacciones adversas a medicamentos - falla terapéutica-error de medicación

Toda hoja de la Historia Clínica deberá estar identificada con el nombre completo y número de historia clínica del paciente, según lo solicite el respectivo formulario.

Todas las anotaciones en la historia clínica deberán contener fecha y hora del momento en que se realiza la evolución o nota médica.

Todas las anotaciones contenidas en la historia clínica deberán ser objetivas, con letra legible y utilizando sólo las abreviaturas o siglas aprobadas en el Manual de Seguridad del Paciente.

Cada anotación realizada por estudiantes, internos y/o residentes de medicina o alguna rama de la salud deberá ser refrendada con la firma y sello del médico tratante responsable.

Todas las anotaciones en la Historia Clínica deberán ser firmada por el actuar de la misma, consignándose claramente, el nombre y apellido, el código profesional y sello tanto para profesionales médicos como no médicos.[pic 3]

El contenido de la historia clínica debe ser claro, legible, sin tachones, enmendaduras ni intercalaciones y sin dejar espacios en blanco

Los errores en la historia clínica se corregirán trazando una línea sobre el error y anotando la fecha, firma y sello de la persona responsable y consignando el fundamento de la corrección.

Los resultados de exámenes de laboratorio e imágenes diagnósticas deben ser registrados en la historia clínica, y ser archivados conjuntamente con el resto de formularios.

PRESCRIPCIONES DRENTRO DE AREA DE HOSPITALIZACIÓN

PRESCRIPCION DE DIETAS

Dieta: Debe prescribirse con precisión el tipo de dieta establecido, en las cuales tenemos desde:

• NPO
• DIETA LIQUIDA
• DIETA LIQUIDA EXTENDIDA
• DIETA BLANDA
• DIETA HIPOSODICA
• DIETA PARA DIABETICOS
• DIETA HIPER CALORICA

PRESCRIPCION DE PEDIDOS DE IMÁGENES:

Deben contener los datos de identificación del paciente, nombre, número de cédula de ciudadanía, número de historia clínica, servicio que solicita el examen, prioridad, fecha y hora de la solicitud, y nombre, firma y sello del profesional que realiza la solicitud, según solicita el respectivo formulario; toda solicitud debe ser escrita con letra clara y legible.

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