Historia clinica. Dolor fuerte en costado del abdomen
tatty1391Tarea9 de Noviembre de 2015
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Historia Clínica
Ficha Clínica _
Nombre: J.Y.B S.S.: No asegurado
Edad: 26 años Estado Civil: unión estable
Sexo: Masculino Raza: Mestizo
Origen: panameña Residencia Actual: San Miguelito
Ocupación: Ayudante General Hospital: San Miguel Arcángel
Religión: Católica Sala: Cirugía
Fecha de Ingreso: 17/2/2015 Fecha Actual: 18/2/2015
Credibilidad: buena Informante: paciente
SÍNTOMAS PRINCIPALES
Dolor fuerte en costado del abdomen
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 26 años ingresa vía cuarto de urgencias por dolor agudo punzante, persistente y progresivo de inicio en epigastrio que luego avanzó y se localizó en fosa ilíaca derecha; presentó vómitos no alimenticios (#2) de escasa cantidad, no biliosos, no en proyectil, y asociado a progresivo deterioro del estado general y fiebre no cuantificada; el cuadro tuvo una evolución desde su inicio de 40 horas.
Paciente refiere que hace dos días a las 8:00 de la mañana inicia dolor y a la 10 a.m. del mismo día acude centro de salud más cercano donde fue manejado con acetaminofén y dado de alta. El dolor y el estado general empeoraron al transcurrir las horas por lo que decide acudir a clínica privada (1:00 p.m.) donde le hacen el diagnóstico de apendicitis aguda y es trasladado a esta institución; se le realizaron pruebas de laboratorio presentando leucocitosis (cuenta absoluta de 14 000) y neutrofilia de 87%.
Antecedentes Familiares
Padre: vivo, sin enfermedad actual
Madre: viva, sin enfermedad actual
Hermanos (as): vivo, sin enfermedad actual
Antecedentes Personales No Patológicos
Fuma: niega
Alcohol: niega
Drogas: niega
Escolaridad: Secundaria, hasta VI año
Calzado: cerrado
Vivienda: casa con piso de mosaico, paredes de cemento y techo de zinc.
Alimentación: corriente
Agua que toma: potable
Deposición de excretas: Baño higiénico
Estado socioeconómico: 470.00 balboas por mes
Antecedentes personales patológicos
Enfermedad | Si | No | Enfermedad | Si | No | Enfermedad | Si | No |
Anemia | × | Varicela | × | Nefropatías | × | |||
Epilepsia | × | Sífilis | × | Neumopatías | × | |||
Hepatitis | × | Tifoidea | × | Cardiopatías | × | |||
Malaria | × | Tuberculosis | × | Hipertensión | × | |||
Parotiditis | × | Alergia | × | Tumores | × | |||
Sarampión | × | Asma | × | Hepatopias | × | |||
Rubéola | × | Diabetes | × | Enf.Vascular cerebral | × |
Otras enfermedades: Niega
Intervenciones quirúrgicas: Niega
Transfusiones de sangre y/o inyecciones: Niega
Antecedentes traumáticos: Niega
Hospitalizaciones anteriores: Niega
Inmunizaciones
Polio | Viruela | Difteria | Sarampión | Tétano | Tosferina | Rabia |
si | si | si | si | si | si | si |
Interrogatorio por Aparatos Y Sistemas
Digestivo: disfagia, odinofagia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, llenura post- pandrial, pirosis, hematemesis, melena, ictericia, acolía, diarrea, constipación, rectorragia, prurito, tenesmo, hemorroides | Vomitos, dolor abdominal |
Cardiovascular: Dolor torácico, palpitaciones, disnea, cianosis, edema, amigdalitis, claudicación intermitente, varices, ulceras varicosas, flebitis | Niega |
Respiratorio: rinorrea, epistaxis, catarros frecuentes, disfonía, disnea, tos, expectoración, asma bronquial, traumatismo torácico | Niega |
Urinario: disuria, polaquiuria, hematuria, piuria, nicturia, oliguria, retardo para iniciar la micción, incontinencia, lumbalgia, tenesmo vesical, cólico renal | Niega |
Genital: Menarca, FUM, Embarazos (G), partos (P), abortos (A), cesáreas (C), Obito (O) características de las menstruaciones, leucorreas, climaterio, menopausia, tumores, radiaciones, líbido) | |
Sistema Nervioso: Traumas craneales, trastornos de la visión, audición, olfación, gusto, sensibilidad, memorias, lenguaje, ideación, conciencia, convulsiones | Niega |
Endocrino: Polifagia, poliuria, sueño, bocio, nerviosismo, exoftalmo, intolerancia al calor o al frío, sudoración, trastornos menstruales, esterilidad | Niega |
Hemático: Anemia, tendencia hemorrágica, petequias, equímosis, adenopatías | Niega |
Músculo Esquelético: Artralgias, flogosis, limitación funcional, deformidad, fracturas, atrofia muscular | Niega |
Síntomas Generales: Astenia, adinamia, anorexia, fiebre, pérdida de peso | Niega |
Exploración Física
PA: 100/80 Fc: 85 Fr: 18 Tº: 38.7°C
Inspección General
Paciente alerta, conciente, orientado en lugar; paciente delgado. Edad real coincide con edad aparente. Decaído, palidez de piel generalizada y con facie de dolorimiento
Cabeza: Normocefala, sin exostosis, ni hundimientos, con buena implantación del cabello.
Ojos: Pupilas isométricas normo reactivas a la luz, anictericas, sin secreciones.
Boca: Mucosa oral hidratada, sin caries, edentulia, ni leucoplaquia. Amígdalas eutróficas sin hiperemia.
Nariz: Tabique nasal central, sin rinorrea ni epistaxis.
Oídos: Conducto auditivo externo permeable, sin otorrea.
Buena implantación de las orejas.
Cuello: Cilíndrico, sin ingurgitación yugular, ni adenopatías. Tiroide no palpable, sin soplo carotideo.
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