Comentarios sobre Terapia Focalizada

Comentarios sobre Terapia Focalizada

Lic. Ricardo Kosloff

Curriculum

1- Reflexiones sobre psicoterapia, investigación, epistemología.

2- Algunos interrogantes frecuentes.

3- Principales aportes.

4- Construcción de procesos

5- Intervenciones.

6 – Guía Bibliográfica

1- Reflexiones sobre psicoterapia, investigación, epistemología.

Abundan las investigaciones sobre resultados en psicoterapia, pero el interés que despiertan es variado. Hay también escritos sobre los factores que hacen a la formación de un buen terapeuta. Larry Beutler (1,2) hace muy buenos aportes.

Me tomo el atrevimiento de esbozar algunos pensamientos luego de haber dejado paulatinamente la clínica para centrarme en el trabajo institucional atendiendo entrevistas de orientación (admisión) coordinar terapeutas y supervisar procesos, por más de 20 años en instituciones que manejan grandes poblaciones,.

Cuando los terapeutas van adquiriendo experiencia, y la aprovechan bien para lograr que los consultantes se alivien de su padecimiento en la mayoría de sus casos, tienden a flexibilizarse. Es más fácil hablar de la teoría, a hablar de qué es lo que se hace concretamente en los consultorios. La utilización de Cámara Gesell permite ver directamente al terapeuta en acción, y es una modalidad de entrenamiento muy utilizada en muchos países, aunque no tanto en la Argentina.

Los terapeutas con experiencias bien aprovechadas, con el tiempo, hacen intervenciones que no son tan diferentes entre sí aunque tengan diferentes escuelas. La explicación y la fundamentación teórica de las mismas es lo que varía, pero si uno se centra en lo observable muchas veces son asombrosamente semejantes.

En cuanto a las fundamentaciones teóricas, las ardorosas defensas de modelos conceptuales van dejando lugar a posturas más integracionistas. Pero los modelos integracionistas quieren presentarse como una alternativa superadora, cuando en realidad es un modelo más de acercamiento a la comprensión del fenómeno humano.

No está mal que un terapeuta adhiera prioritariamente a un modelo, y pueda escuchar aportes de otros.

La adhesión a un modelo muchas veces no tiene que ver con una fundamentación científica ligada a mejores resultados comprobables, en general son cuestiones de empatía. Tampoco está mal que un profesional estudie un determinado modelo muy en profundidad.

A menudo nos encontramos con profesionales que dicen haber llegado a una “síntesis”, y hacer una “elaboración propia”, pero no han estudiado a fondo ningún modelo en particular.

Los “fundamentalistas” de la teoría ponen el carro delante del caballo, desconocen que un marco teórico es una forma de representar determinada realidad, porque para ellos “su” realidad es la única. Por suerte, están en vías de extinción, aunque en nuestro país hay focos de tenaz resistencia a los avances de la ciencia.

Los buenos profesionales a menudo se entusiasman con las “novedades” que el mercado cada tanto ofrece en cuánto a teorías y técnicas psicoterapéuticas. Si bien dichos entusiasmos toman el matiz de un enamoramiento más que de una decisión basada en resultados empíricos y científicamente comprobables, es bueno que los profesionales trabajen con alta motivación y tengan deseos de superarse. Es cierto que se redescubre la pólvora, pero los resultados suelen ser mejores cuando uno está más alegre y feliz.

Otros factores que tampoco tienen que ver tanto con lo racional inciden en la elección de tal o cual corriente terapéutica: la historia personal, las terapias propias que dieron buen resultado, y las características de personalidad. Hay modalidades más reflexivas, y otras más proactivas, que a menudo correlacionan con estilos de hacer terapia.

También el contexto socio cultural y la época en que vivimos atraviesa nuestro quehacer. No es lo mismo vivir en la Europa de 1800 que en el siglo XXI, en donde las fronteras se borran con el click de un mouse.

Mas allá de estas cuestiones, si queremos ser incluidos en el campo de la ciencia, debiéramos adoptar metodologías que tiendan a contrastar nuestras hipótesis e ir modificándoles en función de los resultados. Paradójicamente, los estudios de los efectos de la terapia a largo plazo están hechos desde las líneas más proclives a adoptar metodologías de terapias breves.

Es bastante conocido ya que, en relación a los efectos de intervenciones terapéuticas desde la percepción subjetiva de los consultantes, los resultados arrojan que 1/3 de la gente mejora mucho, 1/3 mejora bastante y 1/3 no mejora. Prácticamente no hay “empeoramientos”. Lo interesante de esto es que estos mismos resultados son congruentes con abordajes muy diferentes entre sí. Es decir, no hay evidencia científica de que un abordaje sea mejor que otro. Probablemente por esto es que haya tanta diversidad y discusión.

Da todo lo mismo ? No es así. Hay determinados abordajes que no se pueden desconocer porque son probadamente más eficaces para determinadas situaciones. Ejemplos:

- El recurso de la medicación en esquizofrenias.

- El psicoanálisis en pacientes con modalidad reflexiva y/o proclividad al insight y/o ganas de hacer terapia mas allá de resolver situaciones.

- Las terapias focalizadas en casos de niños, y en personas que vienen a resolver problemas.

La exposición gradual en casos de fobias.

- Técnicas para la eyaculación precoz.

- La inclusión de contextos (familia, escuela, etc.) en casos de niños y adolescentes, la inconveniencia de hacer abordajes centrados en lo intrapsíquico en esta franja.

Los ejemplos pueden seguir por cientos. El mensaje es: La ciencia avanza, hay determinados abordajes que no se pueden desconocer hoy en día para decidir si usarlos, ó para tener una fundamentación sólida acerca de por qué en algún caso se decide no usarlos.

Un par de reflexiones más ligadas a la investigación: No hay ninguna evidencia científica que nos hable del desplazamiento del síntoma. Algunas teorías en donde se supone que el síntoma “oscurece” el verdadero problema, y que si el mismo se “silencia” el conflicto aparece de otra forma, pierden vigencia frente a la investigación empírica.

Tampoco hay ninguna correlación entre la duración de la terapia y sus efectos. Es decir, la terapia breve no es “per se” mejor que la terapia prolongada y viceversa. Sin embargo, hay situaciones en donde es dable pensar en que es mejor una terapia breve ó prolongada, dependen de una constelación de variables más abarcativa que el diagnóstico.

Las expectativas de la gente al iniciar un proceso terapéutico son variadas. En un extremo, están los que vienen a solucionar situaciones. Los casos de niños pertenecen en su casi totalidad a este espectro. Y muchos de los casos de adolescentes y adultos también. No hay un particular interés en hacer terapia. El tratamiento es sólo un medio para solucionar una situación, así como un antibiótico puede ser un medio para curar una dolencia.

En el otro extremo, están los que quieren hacer terapia mas allá de resolver problemas. Gente sola o con deseos de conocerse interiormente. Ésta proporción de gente ha disminuido dramáticamente en estos últimos años, muy a pesar de los terapeutas, quienes en su mayoría ofrecen terapias que tienden a lo prolongado.

Y la mayor proporción de gente no sabe muy bien a qué viene ni tiene muy preconcebida una idea acerca de la terapia. Tienen un malestar mas o menos específico, y cuál va a ser el resultado de la interacción paciente/ terapeuta va a ser determinado, en gran medida, por la visión de la situación que tenga el profesional. Hay estilos en el accionar de los profesionales que se complementan mejor para determinado tipo de situaciones.

Es mayor el consenso entre los profesionales acerca de cuáles casos requieren de terapias prolongadas. Por ejemplo, trastornos alimentarios graves, cuadros de TGD en niños, adolescentes borderline con intentos de suicidio y escasa red familiar.

Es mucho menor el consenso en la comunidad profesional acerca de en qué casos una terapia se puede hacer en forma breve.

Las instituciones en general valoran que se haga terapia focalizada. Las públicas y las privadas.

Es frecuente observar que las expectativas entre la oferta y la demanda entren en colisión.

En los primeros años de carrera, muchos profesionales preferirían tener sus consultorios en Barrio Norte y su agenda llena de pacientes poco problemáticos y con muchas ganas de analizarse. Como eso en los primeros años de carrera no es posible, tienen que iniciar un camino hospitalario con la esperanza de que, en algún momento, pueda servir de trampolín para tener el anhelado diván con la foto de Freud ó Lacan en la pared. Y la gente que concurre a un servicio hospitalario suele ser gente humilde deseosa de que se le brinden soluciones concretas. Entonces, como el interés de los profesionales pasa por formarse como psicoanalistas, y el de la gente por obtener soluciones, en algún momento la brecha se hace insostenible. Por supuesto, la deserción del consultante siempre es vista como “resistencia” o cualquier adjetivo negativo que haga alusión a su supuesta patología. Casi nunca hay un replanteo acerca del accionar del profesional. La gente que no puede elegir, se ajusta a lo que se le brinda o se va. Y la mayoría de las veces se va, tristemente.

En las organizaciones de salud mental que tienen salud mental, las primeras entrevistas

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