Diagnostico Psicométrico en clínica

Universidad Continente Americano

Materia:

Diagnostico Psicométrico en clínica.

7° Semestre de

Licenciatura en Psicología

Ciclo escolar:

2020

Alumna:

Fernanda Janeth Muñoz García

Profesor:

Leticia María Rangel Núñez

22 De Septiembre 2020

San Luis de la Paz

Historia clínica

DATOS GENERALES:

• Nombres y apellido: María Hortensia Jaramillo Duarte

• Fecha de nacimiento: 18/05/1994

• Edad actual: 25 años

• Domicilio: Calzonzin #890

• Estado Civil: Casada

• Escolaridad: Preparatoria Terminada

• Ocupación: Personal de limpieza en Hospital materno

• Religión: Católica

• Teléfono: 4681020200

• Referido por: Psc. Erika Juárez González

• En caso de emergencia comunicarse con: Diego Morales Granados (4680215020,conyuge)

• Historia clínica: 1/1

• Fecha de inicio del proceso: 21/ enero/2020

MOTIVO DE CONSULTA:

Insomnio, falta de apetito, dolores de cabeza casi todos los días, y duelo por el fallecimiento de su padre SIC.

TRANSCRIPCION DE LA FICHA DE ATENCION:

“La PX manifiesta que el día de hoy, no pudo dormir más de dos horas llevando así ya desde hace aprox. 3 meses, lo relaciona con el fallecimiento de su padre ya que fue una gran pérdida para su persona, así mismo tiene con frecuencia dolores de cabeza severos que no le dejan realizar actividades en su día a día”

Al momento de realizar la entrevista se pudo observar que la px tiene ojeras muy marcadas y una mirada profunda.

OBSERVACIONES GENERALES:

Persona de sexo femenino, con color de tez morena, contextura delgada, figura robusta, una altura aproximada de 1.65mts. Y un peso aproximado de 85kg, su edad va acorde con su edad cronológica.

Su rostro es ovalado, ojos color café, ligeramente rasgados, debajo de sus ojos tiene ojeras muy marcadas esto por la falta de sueño, nariz pequeña, labios pequeños, se puede observar un lunar debajo del labio parte izquierda.

El cabello lacio de color negro, a la altura de los hombros.

La expresión facial denoto tristeza y aflicción, mirada caída y pensante, la postura corporal encorvada, con la barbilla y los hombros sumidos hacia el pecho.

Viste elegante con vestido casual y ropa limpia, acorde al clima y a su nivel socioeconómico, limpia en aspectos como uñas, manos y zapatos.

El lenguaje con el que expreso su sentir era fluido sin embargo también palabras pausadas que producían el salir de lágrimas, su tono de voz moderado y suave.

Durante la entrevista la px se mostró un tanto insegura, con bajo autoestima, rechazo a su vida y a sus días.

HISTORIA ACTUAL DEL PROBLEMA:

La px María Hortensia Jaramillo Duarte se encuentra “nerviosa y preocupada” por lo sucedido.

Refiere que desde la muerte de su padre ah sentido síntomas como dolor de cabeza e insomnio, así mismo cree que su esposo se está “aburriendo” de la situación y cree que ya no es el mismo con ella.

Comenta que normalmente ella y su marido eran unas personas muy sociables que salían a bares, club, restaurant, antros etc. cada ocho días y la pasaban bien, pero desde los acontecimientos antes explicados no ha vuelto a pasar, incluso cree que la falta de comunicación ha ido aumentando cada vez más, pero ella se lo atribuye a que es la culpable de la situación sin embargo desconoce cómo sentirse mejor y volver a lo que era antes su vida.

La comunicación de la pareja se encuentra deteriorada, debido al uso frecuente de expresiones negativas por parte de ambos, sintiéndose “insegura” “confundida” “alarmada”.

Así mismo los dolores de cabeza de los que hablábamos con anterioridad cada vez son más frecuentes pues tiene aproximadamente 3 meses con ello, acudió al doctor pero aun así ella sigue sintiéndose “intranquila” y no sabe qué hacer, ya que los médicos le han mencionado que esto podría ser parte de una “depresión”.

ANTECEDENTES Y EVOLUCION DEL PROBLEMA:

• Se establece que los problemas con la pareja aparecieron después del fallecimiento del padre de la px, días después de que el padre falleciera hubo cariño, afecto y su pareja se posiciono en su lugar, sin embargo debido a que la px sufre de insomnio y dolores frecuentes de cabeza, se piensa que el esposo está siendo cada vez menos intolerante ante dicha situación lo que lleva a causar problemas y descontentos.

• La relación que la Px llevaba con su padre era buena, puesto que el siempre vio por ella y los regaños que su madre le hacía, inclusive la paciente otorgo favoritismo por el padre.

• Aproximadamente 6 meses en que su padre falleció y 3 meses después en los que ella comenzó a tener los síntomas mencionados

• Hace 3 meses fue cuando aparecen los síntomas de insomnio y dolores frecuentes de cabeza

• Y Aproximadamente hace 2 meses fue cuando comenzaron los problemas con su pareja.

HISTORIA PERSONAL:

Etapa pre-natal

No puede referir hechos de esa época

Nacimiento:

Parto por cesárea y complicaciones al nacer, en hospital general de san Luis de la paz

INFANCIA:

Desarrollo psicomotor:

La px no puede aportar datos respecto a la edad en que empezó a caminar y hablar.

Desarrollo socio-emocional:

La px María Hortensia Jaramillo Duarte, es la menos de 4 hermanos, Nació en san Luis de la paz, gto y actualmente sigue viviendo en este municipio.

Toda su infancia y parte de su adolescencia vivió con sus padres y sus 3 hermanos hasta la edad de los 18 años cuando decide casarse.

El hecho más antiguo que Hortensia recuerda de su infancia es que jamás ha tenido una buena relación con su madre, ya que ella es la única mujer de 3 hombres que tiene como hermanos, por lo tanto su madre siempre quiso que se comportara adecuadamente como una niña y no como un niño, en ocasiones le llamaba “caprichosa y mañosa”.

Hortensia recuerda que era una niña que solía jugar y compartir con otros niños pero en especial con sus hermanos Carlos, Arturo y Guillermo, quienes formaron parte de su infancia y no les importaba jugar a los carritos con una niña, puesto que ella se divertía mucho y lo prefería.

A pesar de que Hortensia siempre fue unida a sus hermanos, menciona que hubo alguien especial quien es Carlos, debido a que era el hermano que le llevaba con menos años y sentía que podía confiar

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