EJEMPLO DE HISTORIA CLINICA. EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: AAM

Edad: 21 años

Grado escolar: Licenciatura

1. CARACTERIZACIÓN DEL PROBLEMA

El paciente en cuestión presenta dificultad para establecer relaciones interpersonales, presenta episodios de aislamiento periódicas.

1. EXPLORACIÓN FÍSICA

Varón de complexión robusta, tez clara, cabello negro, aparenta su edad cronológica, uso de lentes, audición aparentemente buena.

1. HISTORIA FAMILIAR

Con respecto a enfermedades o trastornos en familiares colaterales tres de sus familiares presentan algún problema relacionado. Su hermana mayor se encuentra diagnosticada con TAG, mientras que uno de sus tíos, hermano de su mamá presenta problemas de lenguaje a partir de un accidente, de igual manera si abuelo presentó problemas de alcoholismo.

1. ANTECEDENTES PRENATALES

AAM fue el producto de la gesta número dos, a palabras de su madre fue una embarazo muy deseado, sin embargo no fue planeado. Durante los primeros tres meses no se percató de su embarazó, ya que se encontraba bajo un tratamiento anticonceptivo. La madre define su embarazo como sano, su alimentación la define como regular, no hubo enfermedades o caídas durante este lapso de tiempo.

1. ANTECEDENTES NATALES

El parto fue llevado a cabo por cesárea, y fue a término de las 38 semanas, no existieron complicaciones. El peso del evaluado al nacer fue de 2.800 kg y midió 60 cm.

1. ANTECEDENTES POSTNATALES

La alimentación del infante fue mixta, debido al trabajo de su madre ya que se encontraba fuera de casa por periodos largos de tiempo, fue amamantado por dos años y medio. La madre describe la actividad del evaluado durante la infancia como normal, pero con hiperactividad. El desarrollo motor del evaluado estuvo dentro de los estándares al igual que el desarrollo del lenguaje. Empezó a balbucear a los 2 meses y construyó frases a los 18 meses. A la edad de 11 años, el sujeto convulsionó los que dejó secuelas en el lenguaje, no llevó terapia, sin embargo estas secuelas  no están presentes en la actualidad.

En su desarrollo actual, el joven presenta una audición normal, problemas de visión, ya que presenta astigmatismo, es autosuficiente para llevar a cabo las habilidades de la vida diaria.

En los antecedentes patológicos se encontró que el joven convulsionó en dos ocasiones con diferencia de un año, tenía 11 años en la primera ocasión y 12 años en la segunda, fue diagnosticado con epilepsia, sin embargo estos episodios no se han vuelto a presentar. Fue medicado, pero no recuerdan el nombre del medicamento, además es importante mencionar que el paciente interrumpió el tratamiento sin dar aviso a la madre.

1. COMPORTAMIENTO (IMPRESIÓN DE LOS PADRES)

El joven presenta una actividad hipoactivo según la madre, ella nota que la atención del sujeto es constante, percibe que arremete verbalmente en algunas ocasiones y se irrita con facilidad, menciona que este comportamiento es nuevo, pues de niño no lo presentaba. En sus relaciones familiares hay dificultadas para relacionarse con sus padres y su hermana, sin embargo esto ocurre con baja frecuencia, no duerme en promedio cinco horas, es difícil de despertar, pero su sueño es continuo. Sus hábitos alimenticios los clasifica como buenos, y durante su tiempo libre suele jugar videojuegos y hacer uso de la computadora con alta frecuencia. Referente a la inteligencia la madre lo percibe por arriba del promedio, ya que le sorprenden los comentarios del joven con respecto a los temas sociales.

1. MÉTODOS DE DISCIPLINA

La disciplina en casa fue llevada a través de pláticas, la madre era la encargada de ello. Comenta que platicaba con sus hijos con regularidad, por lo que jamás hubo espacios para castigos físicos. Los regaños si hicieron presentes, sin embargo el convencimiento a través de charlas eran usados con mayor frecuencia.

1. ESCOLARIDAD

Siempre fue un alumno con buenas calificaciones, entró a cada grado de acuerdo a su edad y jamás se retrasó. Durante el segundo grado de primaria sufrió acoso escolar, problema que al no ser atendido por las autoridades correspondientes decidieron cambiarlo de escuela, lo que provocó una mejor adaptación con sus iguales. Los periodos de secundaria y prepa fueron llevados a cabo con normalidad, presentó habilidades para las ciencias exactas teniendo un mayor desempeño en matemáticas. Actualmente estudia la licenciatura de ingeniería civil en la UNACH.

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