Grado en Psicología. PSICOPATOLOGÍA

Grado en Psicología. PSICOPATOLOGÍA        Centro Asociado

Práctica de Evaluación Continua 2º semestre

Estudio y análisis de un caso clínico

Alumno: Mario

1. Evaluación multiaxial (valoración entre 0 y 3 puntos)

Debe hacerse una evaluación y diagnóstico del caso para cada uno de los cinco ejes que incluye la evaluación multiaxial del DSM-IV-TR. Para facilitar dicha evaluación se aconseja seguir el Registro de Evaluación Multiaxial que se incluye. Indique cuál es el  diagnóstico  o  diagnósticos  del  caso.  En  el  caso  de  que  exista  más  de  un diagnóstico, si se considera oportuno puede especificarse si existe un diagnóstico primario y otros diagnósticos secundarios. [Nota: No es obligatorio incluir los códigos de diagnóstico].

REGISTRO DE EVALUACIÓN MULTIAXIAL

Eje I: Trastornos clínicos / Otros problemas que pueden ser objeto de atención.

Código diagnóstico                                        Nombre DSM-IV-TR

F32.2        Trastorno depresivo mayor, episodio único. Grave sin síntomas psicóticos. Con síntomas melancólicos. [296.2]        (Diagnostico principal).

Eje II: Trastornos de personalidad / Retraso mental.

Código diagnóstico                                      Nombre DSM-IV-TR

F60.4        Trastorno Histriónico de la personalidad [301.50].

Eje III: Enfermedades médicas

(No incluir código diagnóstico)                      Nombre CIE-10 o CIE-9-MC

        NINGUNA

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales:

• Problemas relativos al ambiente social:

Vive sola. Perdida de pareja hace dos años.

Bajo apoyo social.

• Problemas laborales:

Conflictos con los compañeros de trabajo.

Eje V: Escala de Evaluación de la actividad global.   Puntuación: EEAG = se estima que podría estar en el entorno de los 40.

Periodo de tiempo: ACTUAL

1. Justificación de la evaluación en cada eje (entre 0 y 3 puntos)

Deben justificarse todos y cada uno de los diagnósticos establecidos en cada eje de la evaluación multiaxial (razones por las que se asigna cada diagnóstico concreto, aspectos de diagnóstico diferencial, etc., y cualquier otro aspecto que se considere relevante).

• Eje I

F32.2: Trastorno depresivo mayor, episodio único. Grave sin síntomas psicóticos. Con síntomas melancólicos. [296.22] (Diagnostico principal).

Atendiendo al motivo de la consulta, con objeto de fijar el posible diagnostico principal, nos encontramos que la paciente dice que desde hace unos meses nunca se había encontrado tan mal tanto tiempo que se encuentra muy deprimida casi todos los días principalmente por la mañana que no tiene ganas de nada y que ya no disfruta con las actividades que antes disfrutaba. En la actualidad está de baja por trastorno mental tomando antidepresivos. Ante esta descripción nos inclinamos ante un episodio depresivo mayor ya que cumple con su característica esencial de que en un período de al menos 2 semanas hay un estado de ánimo deprimido o una pérdida de interés o placer en todas sus actividades.

En lo que respecta al diagnostico diferencial, descartamos el trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica, el trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias, así como de episodios maníacos e hipomaníacos como consecuencia de la exploración médica efectuada y así figura en su documentación. Descartamos un TDH ya que el trastorno de la paciente se caracteriza más por su tristeza y pérdida de interés que por su irritabilidad, característica esta del TDH. Finalmente descartamos un trastorno adaptativo con el estado de ánimo depresivo por el hecho de que no se cumplen totalmente los criterios. Tras la pérdida de un ser querido los síntomas depresivos deben atribuirse a un duelo y no a un episodio depresivo mayor a no ser que persistan durante más de 2 meses o incluyan un deterioro funcional importante, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida como es este caso.

Además de cumplir con el criterio esencial indicado para un episodio depresivo mayor, cumple con los siguientes síntomas:

1. (1) Estado de ánimo depresivo (muy deprimida casi todos los días, principalmente por la mañana).
2. (2) Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer (ya no disfruta realizando las actividades que antes disfrutaba).

Síntoma novedoso en este período.

1. (3) Cambios de apetito o peso (come poco y ha perdido 10 kg).
2. (4) Alteraciones del sueño como el insomnio tardío (se despierta 2 horas antes de lo habitual y ya no puede dormirse).
3. (6) Falta de energía (sin fuerzas para trabajar).
4. (7) Sentimientos de inutilidad o culpa (se siente una piltrafa humana y una fracasada).
5. (9) Pensamientos recurrentes de muerte (ideas repetidas de suicidio con un intento de quitarse la vida que resultó fallido).

Todos estos síntomas (siete) están incluidos dentro del Criterio A del cual debe de incluir al menos cinco. El episodio se acompaña de un deterioro social significativo  (se siente incapaz de afrontar las relaciones con los demás e incapacitada) así como de un malestar clínico significativo como consecuencia del cual está de baja médica por trastorno mental tomando antidepresivos (Criterio C). Habiendo sido explorada, se descartó cualquier tipo de trastorno psicótico, episodio maníaco o hipomaníaco, ingesta de sustancias o presencia de enfermedades que pudieran explicar el estado anímico (Criterios B y D). Así mismo se constata la ausencia de duelo por la muerte de familiar y la situación de los síntomas al menos durante los dos últimos meses (Criterio E). Consecuentemente, de toda la información recogida sobre la paciente sugerimos que presenta un episodio depresivo mayor.

A partir de estas características se ha establecido el diagnóstico de trastorno depresivo mayor, episodio único ya que cumple con todos sus criterios:

• Presencia de un único episodio depresivo mayor (Criterio A).
• No se ha apreciado síntomas de presencia de trastorno esquizoafectivo ni psicótico no especificado (Criterio B).
• Nunca se ha producido un episodio maníaco o mixto o hipomaníaco (Criterio C).

Puede considerarse el trastorno actual como grave sin síntomas psicóticos puesto que además de los síntomas requeridos para el trastorno propiamente dicho, se cumplen muchos de los síntomas depresivos (siete al menos) incluyendo un intento de suicidio. Síntomas que además interfieren notablemente en las actividades laborales y sociales habituales.

Además, si tenemos en cuenta que durante el episodio depresivo mayor actual, según relata la paciente de forma específica, “no tiene ganas de nada, que ya no disfruta ni yendo al gimnasio, ni comprando ropa, ni con nada de lo que antes disfrutaba”. Es decir que la paciente no es capaz de mejorar su estado de ánimo desarrollando actividades que han sido apreciadas anteriormente como placenteras, esto nos lleva a considerar una falta de reactividad del estado de ánimo y consecuentemente la posibilidad de que sufra además síntomas melancólicos.

A tal fin, y considerando los síntomas que concurren durante el episodio:

• Se siente incapaz de afrontar las relaciones con los demás.
• Sin fuerzas para trabajar.
• Ya no disfruta ni yendo al gimnasio ni con nada de lo que antes disfrutaba.
• Se siente muy deprimida casi todos los días principalmente por la mañana.
• Tiene un despertar precoz, dos horas antes de lo habitual.
• Ha adelgazado 10 kg y como muy poco.
• Se siente una piltrafa.

Podemos afirmar que su trastorno se completa con síntomas melancólicos.

• Eje II

F60.4        : Trastorno Histriónico de la personalidad [301.50].

Las características definitorias de este trastorno han aparecido antes del comienzo de la edad adulta y han permanecido a lo largo de su vida con mayor o menos intensidad, es decir inicio temprano y un curso crónico relativamente estable. No siendo exclusiva su aparición durante el episodio depresivo mayor definido en el Eje I.

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