Historia clinica, Esquizofrenia

Historia Clínica Psiquiátrica

DATOS GENERALES

Nombre: O.A.N.

Expediente: 160558

Sala: Hospital Mario Mendoza

ID: 0801-1993-17509

Fecha de nacimiento: 28 de julio 1993

Sexo: masculino

Raza: mestizo

Edad: 26 años

Religión: NA.

Estado civil: unión libro.

Procedencia: Tegucigalpa, Col. la Travesía

Escolaridad: estudiante universitario de banca y finanzas

Ocupación: trabajador de banca y finanza en BAC Honduras

Fecha y hora de elaboración: 20 de noviembre de 2019 a las 11:05 am

Informantes: paciente y padre del paciente.

Confiabilidad: baja

Historiadores: estudiantes de medicina de 4arto año, Oscar F. Ramírez, Cristina B. Banegas, Kathia E. Vásquez, Eskarlet E. Mejía, Kerin B. Lezama

I.         Motivo de consulta

“Me trajeron por consumo de drogas”

II.         Síntoma principal

Dependencia a sustancias, irritabilidad, agresividad, ideas delirantes.

III.     Historia de la enfermedad actual

Paciente masculino de 26 años de edad conocido por abuso de sustancias psicoactivas desde hace 7 años, quien acude a emergencia  de manera involuntaria acompañado de su padre, refiere que “me trajeron porque uso drogas” (Abuso de sustancias psicoactivas) padre del paciente comenta: “llegó drogado del trabajo y me empezó a golpear porque le pregunte sobre sus ojos rojos” (agresividad injustificada e irritabilidad), paciente manifiesta que “venía llegando del trabajo, y estaba estresado porque perdí unos papeles y las cuentas no me daban” (falta de concentración) “en mi trabajo mis compañeros me tienen envidia porque siempre me he destacado siendo el mejor, tal vez mi mayor error sea ser perfeccionista” (egocentrismo e ideas de superioridad) “yo no puedo confiar en ellos porque me quieren arruinar las cuentas y me roban cosas” (desconfianza), “ellos hablan de mí todo el tiempo, lo sé porque cuando llego a donde ellos, se callan” (ideas de referencia) “no tengo amigos solo conocidos y la verdad prefiero estar solo” (aislamiento social), “aquí también tengo que estar alerta (en el Hospital), porque estoy con locos, asesinos y ladrones, ya han venido a buscar, esta semana ingresaron a uno que creo que ya lo he visto en la colonia y me pueden hacer daño” (ideas delirantes de daño e ideas delirantes sistematizadas) padre del paciente manifiesta “nunca contesta las llamadas en la casa y dice que cuando pregunten por él digamos que no está porque asegura que hay personas en la colonia que lo vigilan para hacerle daño y le escuchan las llamadas desde el trabajo” (ideas delirantes persecutorias y de daño) paciente comenta “siempre ando alerta porque mi colonia es peligrosa, hay gente mala y siempre tengo que cuidar de los míos porque ellos no me creen del peligro que hay, ustedes no saben porque ese es otro mundo” (hipervigilancia, y excesiva preocupación), padre del paciente refiere “ya ha tenido novias antes de la actual y siempre lo dejan porque es muy celoso y controlador aunque él lo niega, y duda que mi nieto sea de él” (celotipia y desconfianza).

Padre del paciente refiere “cuando no se fuma la marihuana o no se mete el crack, anda enojado, no se le puede ni hablar y por todo empieza a insultarnos” (irritabilidad, y agresividad) “el no entiende que solo me preocupo por él y piensa que estoy en su contra” (ideas delirantes de daño) “a veces se gasta todo el dinero en drogas, y aunque lo paso aconsejando él se niega a dejarlas” (craving y pérdida de control del consumo) “antes solo era marihuana (desde hace 7 años), pero desde hace 4 años consume crack, y cocaína y ha ido aumentando el consumo de todas” (aumento de cantidad y tipo de sustancia) “cuando no tiene dinero para comprarla, no duerme, anda más nervioso de lo común, se pone sudoroso y agitado” (agitación, insomnio, sudoración y temblores).

Al momento de la entrevista paciente se negó a brindar información sobre lugar de residencia, número de ID, y accedió a la entrevista solo si era confidencial. Paciente niega haber tenido alucinaciones auditivas y visuales, ilusiones, aplanamiento afectivo, anhedonia, alogia, miedo al futuro, soliloquios, risa inmotivada, lenguaje incoherente, comportamiento desorganizado. Hay presencia de síntomas autonómicos sólo en ausencia de consumo de drogas. Tiene antecedentes de haber sido ingresado hace un año por cuadro abstinencia a drogas. Paciente refiere antecedente de drogadicción en padre. Niega antecedentes de vandalismo o peleas en su colonia y problemas judiciales. 

IV.     Funciones orgánicas generales

V.     Interrogatorio Por Órganos Aparatos y Sistemas

SNC: Afirma temblores e insomnio. Niega depresión, tic, parestesia, paresia, vértigo, convulsiones, crisis de ausencia, ilusión, lipotimia, confusión, mareos, síncope, traumas, ansiedad, alteración de la marcha, alteración conductual y alteración del lenguaje.

Cabeza: Niega alopecia, trauma, masas, prurito y ectoparásitos, cefalea.

Ojos: Niega ojos rojos, prurito, epifora, visión borrosa, edema, fotofobia, fosfenos, trauma, dolor, secreción y uso de lentes.

Oído: niega trauma, vértigo, otitis, otalgia, otorrea, otorragia, hipoacusia y tinnitus.

Nariz: Niega congestión nasal, trauma, masas, rinorrea, epistaxis, anosmia, dolor, prurito, anosmia, cacosmia, hiposmia y congestión nasal.

Boca y garganta: Niega queilitis, queilosis, halitosis, masa, uso de prótesis, aftas, gingivitis, lengua llagada, odinofagia, disfonía y gingivorragia.

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