INFORME DE EVALUACIÓN (PSICOPEDAGÓGICA O PSICOTERAPÉUTICA)

Fecha: 29 de Abril del  2015.

INFORME DE EVALUACIÓN (PSICOPEDAGÓGICA O PSICOTERAPÉUTICA)

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: Dulce Celeste Vázquez Soto

FECHA DE NACIMIENTO: 12- Septiembre- 2005

EDAD: 9 7/12 años

SEXO: Femenino

MOTIVO DE EVALUACIÓN:

La madre refiere que la menor no socializa, es “empalagosa”, pelea con su hermano, tiene dificultades de aprendizaje (no separa las palabras, no termina trabajos en la escuela). Esto lo detectó la mamá y actualmente la escuela.

ANTECEDENTES PERSONALES

Producto del segundo embarazo deseado y sin complicaciones. La labor de parto duró 7 horas; parto vía cesárea. La menor presentó un peso de 2.800 Kg.  Con una coloración rosada al nacer.

HISTORIA DEL DESARROLLO DEL NIÑO

Se alimentó por medio del pecho materno hasta la edad de 1 año, se le dio formula hasta los 2 años.

En cuanto a su desarrollo motor: sostuvo su cabeza a los 3 meses, se sentó a los 8 meses, no gateó, a los 11 meses se mantuvo de pie sola, camino sin ayuda al año y dijo su nombre a los 2 años. Actualmente no presenta problemas en motricidad gruesa ni fina.

Balbuceó a los 8 meses, sus primeras palabras fueron a los 2 años (sopa, agua, teta, cama, mamá y papá), después de los 2 años comenzó a hablar sin dificultad. Actualmente su lenguaje es fluido, su lateralidad dominante es la derecha, es autosuficiente totalmente al desvestirse, vestirse, bañarse y comer.

A los 2 años tuvo control de esfínteres de forma diurna, a los 2 6/12 años control de esfínteres nocturno, con ayuda de la bacinica.

Su horario de sueño nocturno es de 9:30 pm a 7:00 am, duerme en cama compartida con su hermano y abuela ya que no hay suficiente espacio, siendo esta la casa de los abuelos. Cuando duerme sola suele encender la luz y tener temores nocturnos, algunas ocasiones su sueño es intranquilo.

HISTORIA MÉDICA

Se reporta que la menor presenta todas sus vacunas, no tuvo respuesta orgánica de ellas, no ha tenido ninguna operación

ANTECEDENTES HERODO-FAMILIARES

Alcoholismo por parte del abuelo paterno farmacodependencia del padre por 6 meses. Debilidad visual en ojo derecho, en hermano mayor.

AMBIENTE FAMILIAR

El nombre de la madre es Selene Soto Lara, con una edad de 29 años, ocupación: el hogar, descripción del carácter: grita mucho. El padre se llama Gerardo Vladimir Vázquez Flores con una edad de 32 años, es chofer en un horario de 7am – 8 pm, se describe su carácter como explosivo. Los padres de la menor viven en Unión Libre. Tienen un hijo de 11 años llamado David Uriel Vázquez Soto, el cual presenta debilidad visual en ojo derecho.

La estructura familiar es extensa, ya que en la misma casa viven ambos padres, el hermano, 2 tíos, abuelos maternos, bisabuelos y un tío abuelo. En la relación de pareja, la madre refiere violencia intrafamiliar y problemas de pareja.

Ante la convivencia familiar se refiere que la madre juega  y hace tarea con la menor. La relación del padre con Dulce es poca, dedicando sólo 30 minutos a ver t.v. con ella. La convivencia de Dulce con su hermano suele ser de pelea en ocasiones, otras veces juegan y a veces se muestra celosa de él, provoca que le pegue para que lo regañen. La madre de familia se hace cargo de sus hijos el tiempo que permanecen en casa.

En cuanto al tipo de disciplina que predomina en casa, la madre reporta que regañan, evitan pegarle y en ocasiones la castigan pero no lo cumplen.

A los tres años cuando vivían en casa de los abuelos paternos un tío le amarraba las manos por quitarse el pañal y Dulce le tenía miedo.

ADAPTACION SOCIAL

Se menciona que presenta dificultades en la adaptación escolar, pues no tiene amigos, se muestra tímida y con dificultades escolares, en el recreo se “junta con la maestra” refiere la menor.

HISTORIA ACADÉMICA

Ingresa a preescolar a los 3 años cursa 1º, 2º y la mitad de 3º año debido a que a su hermano le tenían que colocar una prótesis y ya no pudieron llevarla. La escuela no reportó dificultades.

Ingresa a primaria y la mamá solicita que la reprueben en 1º y la escuela no acepta. Actualmente cursa el 4° presentando dificultades en el aprendizaje. La madre menciona que la escuela quiere que repita año debido a que no hay avances, no trabaja y deja incompletos los trabajos. La canalizan con el maestro especialista de UDEEI a partir del 19 de marzo del 2015.

PERFIL DEL CASO

Durante la valoración se mostró, en un inicio, nerviosa e insegura, posteriormente fue ganando confianza con las terapeutas. Se muestra atenta e interesada ante las actividades, sin embargo al presentarle una tarea nueva, o conocida pide o se repite constantemente las indicaciones, de manera automática desaprueba sus trabajos. La participación familiar es adecuada, asisten a las sesiones de manera puntual. La madre se muestra al pendiente del proceso de su hija.

Aplicación de instrumentos que permiten tener la indagación preliminar sobre el caso de Dulce Celeste Vázquez Soto, se llevó acabo el procesamiento y análisis de los resultados de los instrumentos utilizados para obtener un Perfil Diagnóstico y poder determinar las estrategias de intervención.

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