Orden de la historia clínica
Enviado por Samantha Orozco • 22 de Junio de 2023 • Apuntes • 1.782 Palabras (8 Páginas) • 166 Visitas
HISTORIA CLÍNICA
- IDENTIFICACIÓN DEL SUJETO
Nombre:
Edad:
Lugar y fecha de nacimiento:
Colegio:
Grado escolar:
Nombre del padre:
Ocupación:
Nombre de la madre:
Ocupación:
Hermanos y edades:
Dirección:
Celular:
Mano dominante:
Fecha de evaluación: 27/05/23
Evaluador:
- DESARROLLO DEL SUJETO
2.1 EMBARAZO DE LA MADRE (Aspectos físicos y emocionales)
2.2 TIPO DE PARTO Y SUS CONDICIONES (de la madre y el bebé)
¿A los cuántos años tuvo al niño? ______
¿Fue un embarazo deseado? Sí ______ No ______
¿Consumió alcohol o drogas durante el embarazo? Sí ______ No ______
¿Qué tipo de droga o drogas?
Especificar:
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¿Padeció alguna de estas enfermedades durante el embarazo?
Rubeola | Sífilis | ||
Varicela | Toxoplasmosis | ||
Edema | VIH | ||
Traumatismo | Hipertensión | ||
Amenaza de aborto | Toxemia |
¿Cómo fue el parto?
Parto natural | Parto en casa | ||
Cesárea | Otro |
Detalles:
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__________________________________________________________________
¿Cuántas semanas de gestación tuvo?
- Pretérmino (Menos de 38 semanas) ___
- Término (38 semanas) ___
- Postérmino (Más de 42 semanas) ___
¿Cuántas horas duró en trabajo de parto? ________
Al nacer, el niño necesitó:
- Maniobras de resucitación Sí ______ No ______
- Oxigeno Sí ______ No ______
- Incubadora Sí ______ No ______
- ¿Cómo fue la alimentación del niño?
- Materna ___
- Artificial ___
- Mixta ___
-Condiciones durante el primer año de vida
¿Cómo fue la actividad del niño?
- Normal ___
- Hipoactivo ___
- Hiperactivo ___
-Desarrollo motor
- ¿A qué edad gateó? _____
- ¿A qué edad empezó a caminar? _____
-Control de esfínteres
¿Cuándo dejó de usar pañal se orinaba en la cama? Sí ______ No ______
Detalles:
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2.3 DESARROLLO PSICOMOTOR
-Desarrollo del lenguaje
¿Habla? Sí ______ No ______
Edad | Edad | ||
Balbuceo | Unió 2 palabras | ||
Dijo 3 palabras | Construyo frases |
¿Cuáles fueron esas palabras?
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¿Produce todos los sonidos? Sí ______ No ______
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¿Presenta tartamudez? Sí ______ No ______
¿Presenta dificultades para comprender? Sí ______ No ______
Lengua predominante en casa __________________________
Lengua secundaria ______________________
Desarrollo motor grueso y fino
-Motricidad gruesa
¿Es hábil para…?
Correr Sí ______ No ______
Andar en bicicleta Sí ______ No ______
Jugar Sí ______ No ______
¿Le gusta hacer deportes? Sí ______ No ______
¿Cuáles? ________________________________________________________
-Motricidad fina
¿Es hábil para…?
Escribir Sí ______ No ______
Dibujar Sí ______ No ______
Recortar Sí ______ No ______
-Desarrollo Físico (crecimiento)
¿El menor ha pasado por alguna intervención quirúrgica?
Sí ______ No ______
Comentarios
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¿Ha sufrido algún accidente a lo largo de su crecimiento y desarrollo?
Sí ______ No ______
¿Cómo sucedió?
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¿El menor ha tenido que ser hospitalizado alguna vez?
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