PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PSIQUIATRIA

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PSIQUIATRIA

HOSPITAL DR. JOSE ELEUTERIO GONZALEZ

PROFESOR TEORIA: HORACIO GARCÍA BARRETO

                       JESUS ENRIQUE AGUILERA MEDINA

JEFA DE DEPARTMENTO DE PSIQUIATRIA: LIC. M. MARTHA MURILLO HERRERA

 INSTRUCTOR PRÁCTICA CLÍNICA: ENF. GRAL. CARLOS DANIEL FLORES ROSALES

ALUMNOS:

Brenda Gisela Alemán Macías gpo: 002

Daryl Karlen  Llanas Garza   gpo: 003

Macarena Abigail Martínez Sandoval    gpo: 003

Eduardo Ramírez Pérez gpo: 002

6ºSEMESTRE

DOMINGO 08 DE NOVIEMBRE DEL 2015

AREA DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRÍA/COMUNIDAD

• HISTORIA CLINICA

Px. Femenina Michelle A.B.P. de 18 años de edad, peso de 72.500 kilos con una estatura de 1.66, soltera, con escolaridad de carrera trunca/1 semestre facultad de medicina; con domicilio en el municipio de Monterrey N.L.

• DIAGNOSTICO: TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR/TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD

• PRINCIPIO EVOLUCION Y ESTADO ACTUAL P.E.E.A.

Femenino de 18 años, estudiante de primer semestre de medicina, soltera, antecedentes de tío materno con trastorno bipolar, abuela con antecedentes de episodios depresivos, acné quístico en la adolescencia, miopía y astigmatismo, uso de lentes, refiere antecedentes de bulling en la secundaria, consumo de alcohol en fines de semana; tabaco, drogas y toxicomanías negadas, alergias a las sulfas, vive con su madre, abuelos paternos y 2 hermanos menores, refiere el fallecimiento del padre hace 2 años por neumonía. Acude a urgencias tras riña con madre refiere que abuela paterna interviene para separarlas emitiendo comentario respecto al fallecimiento de su padre, momento en el que entra en una aparente crisis nerviosa, ansiedad intensa, tomando objeto punzocortante con el que se amenaza realizar cortes en antebrazos los cuales finalmente no efectúa, es valorada en pre consulta donde se decide el internamiento de la paciente, refiere animo depresivo recurrente desde la adolescencia, tras sufrir abuso físico y psicológico por parte de compañeros de la escuela, agravación de la sintomatología tras fallecimiento de su padre, problemas en la relación con su madre y abuela, impusivilidad, ira intensa, sentimientos de vacío crónico y soledad, dificultad para entablar relaciones interpersonales, familiares refieren buen desempeño escolar, actualmente con ideación suicida (desde hace 2 semanas), niega intentos previos,.

TRATAMIENTO E INDICACIONES MÉDICAS

Sin  medicamento actualmente.

Indicaciones de: cuidados de enfermería, toma de signos vitales, vigilancia estrecha y dieta normal.

• RESULTADOS DE EXAMENES DE LABORATORIO Y/O GABINETE RECIENTES REALIZADOS EN EL PACIENTE

BQ: pendiente resultados,

QS: globulina serica alta, electrolitos,  perfil hormonal y ego/esterasa leucocitaria negativa

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• ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

La paciente refiere tener buena higiene, con un baño diario, lavado de dientes 2 veces al día y un cambio de ropa de 2 veces al día, toxicomanías negadas. Antecedentes en consumo de alcohol ocasional solo en fiestas 1 vez por semana, cerveza en cantidad de 6 latas, con inicio aparente desde sus 16 años de edad.

Refiere una alimentación variada  con ingesta de 3 comidas al día; un sueño de 2-4 horas nocturnas sin sueño diurno, practica de actividad física en rutinas de taekwondo 3 veces por semana 2 horas de rutina.

• ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

La  px refiere haber presentado varicela en sus enfermedades de la infancia a los 8 años de edad.

Alérgica a la trimetroprima, sulfas y alimentos de carne de puerco.

Traumatismos a los 12 años con fractura de falanges, choque anafiláctico;  y actualmente hematoma en pie derecho y luxación de hombro derecho.

• ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Diabetes mellitus tipo 2 en abuelos paternos desde hace 6 años con tratamiento actualmente y madre con hipertensión desde hace 3 años con tratamiento actualmente, aparentemente sin complicación ante esta enfermedad crónica.

Tío paterno con antecedente de trastorno bipolar desde hace 3 años y abuela paterna con episodios depresivos desde hace 4 años sin tratamiento actualmente

• ANTECEDETES GINECO- OBSTÉTRICOS

La paciente refiere su inicio de menarca a  los 13 años de edad, un ritmo menstrual de cada 30 días con una duración de 5 días, FUM domingo 1 noviembre 2015, IVS a los 16 años y 2 parejas sexuales

Empleando como método el preservativo.

0 embarazos, partos, gestas, cesáreas u abortos

Papanicolaou y examen de autoexploración mamaría negados

PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON.

1. PATRÓN PERCEPCIÓN DE LA SALUD

El Paciente refiere su salud como buena ya que intenta ver las cosas positivamente y realizar sus actividades de rutina diaria lo más normal (tranquila) que ella puede.

Para mantenerse sana la paciente refiere realizar ejercicio de taekwandoo 3 veces al día durante 2 horas, evita el consumo de alcohol frecuentemente y tabaco nulo, toxicomanías negadas. Refiere poco consumo de agua diariamente, ingesta de azucares, harinas y sales elevadas.

Para su higiene personal realiza un baño diario y 2 cambios de ropa diarios y una higiene bucal de 2 veces al día, lava sus manos 10-12 veces al día.

Cuenta con inmunizaciones a los que debe ser candidata a excepción de VPH, comenta conocer sobre la autoexploración  mamaria y el examen de DOC de cérvix pero no se los ha realizado porque piensa que es muy joven y no es candidata

Comenta no acudir a consultar con el médico de manera regular y en dado caso de acudir, si cumple con los tratamientos que se le indican cuando lo necesita para aliviarse lo más rápido posible y si se auto medica cuando presenta resfriados, tos, infecciones de garganta, orina y cefalea comentando que es muy tedioso el ir a consultar y si ella tiene o puede conseguir el medicamento se auto medica  

1. PATRON NUTRICIONAL- METABOLICO

La paciente refiere realizar 3 comidas al día, por costumbre come sola en casa Indica que es un lugar limpio y que entre comidas, consume jugos y frutas, y al momento de ingerir alimentos se sirve 2 veces en porciones medianas de comidas variadas como carnes blancas, carnes rojas, frutas, verduras, cereales, tortillas, pan blanco e indica que sus alimentos preferidos son las carnes rojas y le disgusta el tomate y la carne de puerco.

Indica que su religión no influye en la ingesta de alimentos y se siente satisfecha con su peso actual.

Comenta alergia hacia alimentos de carne de puerco, sin acidez estomacal, y refiere dificultad al masticar por la caída de un empaste en la muela superior y dolor por la salida de 2 muelas inferior y superior de lado izquierdo. Sin problemas en lengua o encías.

Comenta presentar mucho acné desde los 17 años pero nunca ha tenido algún tratamiento o sugerencia que disminuya su acné. Dice tener abundante sudoración en axilas y tórax durante la noche.

En su estancia hospitalaria tiene establecida una dieta normal a excepción de la carne de puerco a la que es alérgica, la paciente comenta la ingesta total de sus alimentos.

1. PATRON DE ELIMINACION

La  paciente refiere presentar una micción de 2-3 veces al día de un color amarillo claro, sin acompañantes y olor normal (siu generis) comentando salida involuntaria de orina cuando realiza algún esfuerzo físico o ejercicio. Evacua 1-2 veces al día con un color café, consistencia semi dura, sin acompañantes y olor normal;  problemas solo al evacuar refiriendo estreñimiento ocasional y gases abundantes

1. PARTON DE ACTIVIDAD- EJERCICIO

La  paciente refiere que antes de su hospitalización realizaba taekwandoo de 2-3 veces por semana durante 2 horas; Indica tener un nivel de energía medio y una ocupación de estudiante de 1 semestre de facultad; indica presentar desde su infancia rinitis crónica iniciando desde los 6 años con tratamiento de aerosoles y agua de mar, para su mejora. Menciona utilizar lentes desde la primaria a los 6 años debido a su miopía y astigmatismo

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