TRATAMIENTO PSICOLOGICO

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LOS TRASTORNOS

DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA.

Aproximación cognitivo-conductual.

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PSYCHOLOGIC THERAPY OF EATING DISORDERS.

A cognitive-behavioral approach.

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Lola Lechuga Navarro

Mª Nieves Gámiz Jiménez

Para correspondencia:

Centro de Psicología Clínica “Nilo”. Málaga.

E-mail: lolalechuga@telefonica.net

RESUMEN

El tratamiento de los TCA debe abordar los problemas psicopatológicos y los orgánicos desde una aproximación multidisciplinar. El cuadro psicológico se caracteriza por ansiedad, obsesiones, depresión, distorsiones cognitivas, baja autoestima y falta de autocontrol. Los objetivos terapéuticos en el área psicológica son: Orientación educativa, modificación conductual, modificación cognitiva, adquisición de estrategias y de habilidades de afrontamiento y prevención de recaídas. La evaluación inicial de la situación del paciente determinará la modalidad del tratamiento pertinente: Ingreso hospitalario, hospital de día y tratamiento ambulatorio. Revisamos los criterios, objetivos terapéuticos y plan terapéutico de cada modalidad.

Palabras clave: Trastornos conducta alimentaria. Tratamiento psicológico.

INTRODUCCIÓN

Los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) constituyen, en el momento actual, un auténtico problema de salud. La incidencia de los mismos se ha incrementado notablemente en la sociedad occidental. Actualmente parece que el ritmo de crecimiento es mayor para la bulimia que para la anorexia (Fairburn, 1998).

El abordaje terapéutico de los TCA ha de ser realizado por un equipo multidisciplinario que suele requerir la colaboración de distintos especialistas y niveles asistenciales (Turón, 1997). El éxito del tratamiento dependerá, en gran parte, de la presencia y coordinación de los diferentes miembros del equipo.

Este equipo terapéutico ha de estar integrado, al menos, por los profesionales que cubran los dos grandes campos de problemas de estos pacientes:

1. Problemas psicopatológicos: Su enfoque y manejo estará en manos del psiquiatra y psicólogo.

2. Patología orgánica: Deberá ser atendida, evidentemente, por los especialistas médicos correspondientes. Será preciso, para cubrir las necesidades de los pacientes, la colaboración del endocrinólogo, ginecólogo, etc.

SINTOMATOLOGÍA BÁSICA

Desde el punto de vista psicológico, el cuadro clínico de los TCA se caracteriza por:

1. Ansiedad: El rasgo central de la ansiedad es el intenso malestar mental, el sentimiento que tiene el sujeto de que no será capaz de controlar los sucesos futuros. En los pacientes con TCA la ansiedad está siempre presente: En bulimia precede al atracón, que la calma momentáneamente, aunque después vuelve con gran intensidad. En anorexia se manifiesta, sobre todo, en los momentos en que la paciente se enfrenta a las comidas. Y en ambas, la frustración al no conseguir un “cuerpo perfecto” potencia este síntoma que termina siendo incapacitante en muchos casos (Morandé, 1995).

2. Obsesiones: La obsesión por adelgazar constituye un aspecto básico en los TCA, tanto anorexia como bulimia. La diferencia está en que mientras la anoréxica logra su objetivo, para la bulímica es un objetivo casi siempre inalcanzado. En la paciente con TCA siempre están presentes dos ideas obsesivas: Peso y comida.

3. Depresión: La tristeza y el cambio de carácter es muy frecuente en estas pacientes y pueden ser los primeros síntomas que detectan las personas de su entorno. En muchos casos, la inanición conlleva aparejada la depresión. Es muy frecuente que al realimentar a estas pacientes el cuadro depresivo mejore significativamente (Toro y Vilardell, 1987). El cuadro depresivo culmina, desgraciadamente, en muchos casos con intentos de autolisis que son particularmente frecuentes en bulimia.

4. Distorsiones cognitivas: La distorsión fundamental en estas pacientes es la de la imagen corporal, y es una de las características más incomprendidas por las personas de su entorno. El nivel de distorsión no es estable. En los pacientes con anorexia este nivel aumenta conforme la paciente va reduciendo su peso. Es muy frecuente encontrarse pacientes con un índice de masa corporal muy bajo que continúan pensando que están enormemente obesas. Este tipo de distorsiones es menos frecuente en pacientes bulímicas.

5. Baja autoestima: Todas las personas con TCA tienen una autoestima muy pobre (McKay y Fanning, 1991). No se valoran ellas mismas y creen no ser valoradas por los demás. Todo lo que hacen está mal. No encuentran ningún aspecto positivo en su físico ni en su manera de ser. Sus pensamientos automáticos irracionales son tan abundantes que continuamente están destrozando su autoestima (como estoy gorda, nadie me va a querer….)

Junto a lo anterior, hay que destacar que estos pacientes son enormemente perfeccionistas, y en particular los que se encuentran en fase de anorexia. Las elevadas expectativas sólo consiguen frecuentes frustraciones que conllevan un mayor deterioro en el nivel de autoestima.

6. Falta de autocontrol, especialmente marcado en bulimia. Lacey, citado por Fairburn (1998), ha señalado que “estas personas tienen un problema del control de los impulsos y su problema alimentario es una expresión de aquél”.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Se pueden señalar los siguientes aspectos importantes en el área psicológica (AETCA y ADANER, 1996):

1. Orientación educativa:

La información, que se proporciona a los pacientes, irá dirigida a:

A. Ayuda diagnóstica:

En la mayoría de los pacientes existe una falta de conciencia total de la enfermedad. Es fundamental, en un primer momento, informarles de la sintomatología y características de la misma.

La información adecuada les ayudará a identificar sus conductas y a comenzar a tener conciencia de enfermedad.

B. Evolución y pronóstico de la enfermedad:

Se les informa de las consecuencias físicas y psicológicas de las dietas drásticas, de los atracones, vómitos y otros tipos de conductas purgativas. El paciente deberá tener información adecuada de los terribles riesgos que los TCA conllevan para su salud, tanto física como mental.

C. Consejos nutricionales:

Es preciso, antes de nada, corregir las creencias erróneas nutricionales (Schmidt y Treasure, 1996) tan frecuentes en este tipo de pacientes (una paciente puede creer que el uso de una crema hidratante la hace ganar peso).

Posteriormente, se debe informar de las características de una dieta adecuada, tanto en calidad de alimentos integrantes como de cantidad de los mismos.

D. Contrarrestar la presión social:

Hay que liberar, en la medida de lo posible, a los pacientes de los efectos perjudiciales de los medios de comunicación, y en particular, de la publicidad engañosa y sesgada a que se ven sometidas.

2. Modificación conductual:

Dirigida a los siguientes aspectos:

A. Identificación de los factores precipitantes y de mantenimiento de las conductas problemáticas.

B. Establecer estrategias incompatibles con las conductas problema. Ejemplo: Asignar ciertas tareas para realizar en los momentos en que la paciente suele presentar conductas purgativas.

C. Reorganización de los patrones alimentarios correctos. Hay que proporcionar, tanto a los pacientes como a sus familiares, unas normas claras y precisas que incluirán aspectos como: Número de comidas al día, lugar donde se realizan, cierre de la cocina si es preciso, conveniencia de comer acompañada, etc.

D. Fijar metas adecuadas. Las metas que se acuerden con los pacientes deben ser concretas y realistas, en todo caso de dificultad progresiva, lo que les proporcionará logros que aumenten su autoestima (Branden, 1995) y seguridad. Hay que evitar metas altas, inalcanzables, como las que se imponen los mismos pacientes en su afán de perfeccionismo que lo único que consiguen es incrementar su frustración.

E. Establecimiento de un sistema de refuerzos. Los pacientes, en la medida en que vayan consiguiendo metas sucesivas, recibirán gratificaciones que ayudarán a extinguir las conductas relacionadas con su enfermedad.

F. Trabajar la intolerancia al cambio de la paciente buscando moderar su rigidez mental.

3. Modificación cognitiva:

Se deberá centrar en los siguientes aspectos:

A. Un primer objetivo es cambiar el pensamiento pasivo de estas pacientes con la intención de que se hagan sujetos activos y asuman responsabilidad en el tratamiento (Miller y Rollnick, 1999) .

B. Modificar los pensamientos distorsionados relacionados con el comer, el peso y los alimentos. Al introducir pensamientos más adaptativos, se reducirá la ansiedad y el malestar de los pacientes.

C. Identificación y modificación de los pensamientos automáticos irracionales. Estos pensamientos, tan frecuentes, deterioran continuamente la autoestima de las pacientes y obligatoriamente hay que sustituirlos por otros más realistas y positivos.

D. Modificación de las distorsiones perceptivas que originan una imagen negativa del cuerpo. La paciente rechaza persistentemente su propio cuerpo lo que repercute en sus conductas alimentarias negativas y termina originando un auténtico círculo vicioso (Toro, 1996).

E. Modificación de los

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