Terapias De Familia

Terapia para adolescentes y sus familias: Diseños Complejos

Mariana Maristany 1

Resumen

El objetivo de este trabajo es sistematizar una guía para el diseño de tratamiento de

adolescentes y sus familias. A través de las dimensiones consideradas se puede tomar

decisiones adecuadas para definir el tipo de dispositivo terapéutico a implementar.

Palabras claves: psicoterapia de adolescentes – terapia cognitiva – Diseños complejos

Abstract

The aim of this work is to systematize the design guidelines for treatment of

adolescents and their families. The dimensions considered in the article help the clinician

to make appropriate decisions to define the type of therapeutic intervention to be

implemented.

Keywords: adolescent psychotherapy - cognitive therapy - Complex designs

1 Dra. en Psicología- Fundación Aiglé fundacion@aigle.org.ar- Virrey Olaguer y Feliú 2679, CABA,

Argentina - 54 11 4781-3897

Introducción

Se presentará el modelo de trabajo integrativo, creado por Héctor Fernández

Álvarez (2008, 1992), aplicado a adolescentes y sus familias (Coppo, Maristany,

Martinez, 2008). Se expondrán los lineamientos que nos guían para desarrollar diseños

complejos para la intervención con adolescentes y sus familias.

Construcción de autonomía

El desarrollo en la adolescencia se centra principalmente en la construcción de

significados que favorezcan el desarrollo de la autonomía y por lo tanto un guión

personal. Cuando llega un adolescente a la consulta, lo que nos preguntamos es en qué

punto la disfuncionalidad es el resultado de un obstáculo en la construcción de ese guión

personal. Es decir que toda consulta implica cierto grado de obstáculo en la construcción

de la autonomía, en donde debemos explorar cómo se organiza ese obstáculo.

La psicoterapia de adolescentes es diferente a la psicoterapia con niños y con

adultos. El proceso de desarrollo de significados en torno a la autonomía es un eje

esencial que atraviesa la psicoterapia en diferentes niveles. El adolescente desarrolla

niveles de autonomía mayores a las del niño pero menores a las de un adulto. Esto afecta

por ejemplo al modo en que se maneja el tema de la confidencialidad. El nivel de

autonomía desarrollado por el adolescente permite que pueda expresar problemas que los

padres no conocen y muchas veces ni se imaginan. Los adolescentes pueden atravesar

experiencias que se opongan a las expectativas de los padres y como terapeutas nos

encontramos en esa trama donde la confidencialidad es muy compleja y mantener la

intimidad del adolescente es muy delicada.

El diseño de un dispositivo adecuado a cada situación de consulta, implica la

realización de operaciones de diferentes niveles por parte del admisor. Luego de una

evaluación adecuada del caso es necesario tomar decisiones y responder las siguientes

preguntas:

1) ¿Cuántas personas van a estar involucradas?

2) ¿Qué intervenciones son las necesarias y posibles? (dispositivos individual,

familiar, psicofarmacologico, grupal)

3) ¿Cómo se combinarán los distintos dispositivos?

4) ¿Cuál será la secuencia de implementación?

Cuando un adolescente concurre y dice “Me dijeron que venga pero yo no quiero

hablar con nadie, mis padres son unos pesados”. Por otro lado el padre dice “Está todo

el tiempo de malhumor, es muy caprichoso y la madre lo cubre todo el tiempo y así están

las cosas”. El padre involucra a la madre como factor de mantenimiento del capricho del

hijo y realiza una atribución externa del problema. Por otro lado, la madre dice “Ellos no

se entienden porque son iguales” incorporando otro modo de explicar el problema. Este

modo de presentación de las consultas adolescentes es muy usual donde distintos

miembros de la familia tienen diferentes modos de explicar y atribuir el problema y de

organizar la consulta. Muchas veces además, se encuentra la escuela como otro juez que

interviene en la definición del problema.

¿Cómo decidir qué hacer? ¿Qué considerar para poder diseñar un tratamiento

adecuado?

Por un lado es necesario considerar la Organización de la demanda y por otro lado

es importante realizar un Análisis de la disfuncionalidad, teniendo en cuenta la relación

entre estas dos cosas.

Organización de la demanda

¿Quiénes concurren a la consulta? El modo en que se organizan las consultas con

adolescentes es muy variado. Puede concurrir el adolescente con algún miembro de la

familia, que usualmente suele ser la madre, o puede concurrir a la consulta solo o pueden

llegar solo los padres (la madre, el padre o juntos).

El modo en que concurren en la primera entrevista habla del modo en que se

organiza la demanda en un primer momento. Dicha organización no determina

necesariamente quienes van a ser sujetos de la psicoterapia.

¿Cuál es el problema? Cómo en el caso mencionado cada uno de los miembros que

concurre a la consulta expresa que el problema es diferente para cada uno de ellos. El

modo en que Rotulan el problema es diferente. Cuánto mayor sea la discrepancia entre

los miembros mayor dificultad habrá para diseñar el tratamiento. Es factible que el nivel

de complejidad del diseño aumente.

Un caso muy característico es el de los padres que llegan muy preocupados por

haber descubierto que su hijo está consumiendo drogas y que el adolescente minimice el

problema, manifestando que él puede controlar el consumo.

¿Cómo lo explican? La atribución de causalidad que expresa cada uno de los

miembros de la familia y el adolescente es otro de los factores a tener en cuenta el grado

de complejidad en el que se organiza la demanda. Cuando existe un desacuerdo

importante en los padres respecto de cómo explican lo que ocurre es un factor que

dificultará el modo de intervenir.

Es muy necesario acordar acerca de las causas del problema de forma explicita. Por

ejemplo padres que explican el problema de conducta y la impulsividad de su hijo a que

“la escuela no pone suficientes limites”, mientras que expresan que en el hogar ellos

están continuamente discutiendo. Son padres que no desarrollaron cierto grado de

atribución interna.

¿Qué buscan? Para poder acordar hacia donde vamos a dirigir la terapia es muy

necesario saber qué busca el adolescente con la terapia y qué busca la familia. Puede

ocurrir que el adolescente busque algo que el admisor no considere como un posible

objetivo terapéutico. Por ejemplo si un adolescente busca que “Por favor decile a mi

mamá que estoy bien así me deja de hinchar y puedo salir”. Puede ser una búsqueda

muy valida pero que no se pueda conformar como un objetivo terapéutico.

¿Cuánto están dispuestos a hacer? Tanto los padres como los adolescentes pueden

expresar un bajo nivel de disponibilidad para realizar un tratamiento acorde a lo que

necesitan o buscan. Las consultas en las que el adolescente no muestra motivación para

hacer terapia y es traído por los padres resulta una tarea imposible y una perdida de

tiempo. Es muy importante realizar entrevistas para generar motivación de algún tipo de

cambio antes de comenzar un tratamiento. Sino no es posible dependerá del grado de

disfuncionalidad la necesidad de realizar intervenciones de otro tipo.

Análisis de la Disfuncionalidad:

Además de las dimensiones ligadas con la organización de la demanda debemos

realizar un análisis de los niveles de disfuncionalidad presentes en el adolescente y en su

familia. Es decir generar hipótesis respecto del mapa de significados que organizan la

experiencia disfuncional en el adolescente y en su familia.

La evaluación inicial es muy importante para la consideración de los niveles de

disfuncionalidad y severidad presentes tanto en el adolescente como en su familia. Para

ello realizamos una evaluación tanto clínica como instrumental (Maristany y FernándezÁlvarez,

2008; Maristany 2008).

Para la evaluación clínica y para arribar a un diagnostico adecuado se debe tener en

cuenta en primera instancia, cuál es el obstáculo para la construcción de un guión

personal. El motivo de consulta se constituye como el modo en que se manifiesta ese

obstáculo. Por otro lado, tenemos que explorar cuál es el modo en que la familia participa

como un factor de mantenimiento del problema.

Es muy importante aclarar que aunque la familia pueda ser un factor de

mantenimiento del problema no siempre el dispositivo será familiar. Por ejemplo, un

adolescente de 18 años concurre porque se siente muy inseguro para poder llevar adelante

una carrera universitaria y tiene una relación con su padre muy difícil. Su padre lo

descalifica constantemente y además no quiere ni cree en la psicoterapia. Es factible que

el dispositivo sea individual, teniendo en cuenta la disponibilidad, el modo en que se

organiza la consulta y el análisis de la disfuncionalidad.

El nivel de autonomía estimado del adolescente es uno de los ejes que organiza

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