IMPLEMENTACION DE PROCESO PARA BAJAR EL PORCENTAJE DE GLOSAS DE LA ESE HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL PILAR DE MEDINA

IMPLEMENTACION DE PROCESO PARA BAJAR EL PORCENTAJE DE GLOSAS DE LA ESE HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL PILAR DE MEDINA

PRESENTADO POR

Yadira Garzón Cárdenas

TUTOR

Javier Enrique Torres Rivera

CORPORACION UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS “UNIMINUTO”

FACULTAD DE ADMINISTRACIÓN

PROGRAMA DE CONTADURIA PÚBLICA

 PARA|CTICA EMPRESARIAL

FEBRERO 12 DE 2015

VILLAVICENCIO META

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La ESE Hospital Nuestra Señora del Pilar de Medina Cundinamarca es una entidad pública  de orden territorial que presta servicios de baja complejidad a usuarios adscritos a CONVIDA, ECOOPSOS, SALUDCOOP Y CAFAM subsidiados  CONVIDA, SALUDCOOP contributivos  a los cuales mensualmente se realizan el proceso de cobro de los servicios prestados, mediante la radicación de facturas antes de los diez primeros días de cada mes. Durante los últimos años se ha observado que la cartera aumenta considerablemente convirtiéndose en cartera de difícil cobro y cartera que prescribe por tiempo de morosidad, esto evidencia las falencias en el desarrollo de la gestión de cobro  y la falta de procesos  y políticas bien definidos, que garanticen el análisis, aprobación y recuperación oportuna de la cartera.

La Empresa Social del Estado Hospital Nuestra Señora del Pilar de Medina, no cuenta con un proceso bien definido sobre el cómo evitar y el manejo adecuado de las glosas de manera que  le permita la reducción de la cartera morosa, por lo que se genera un problema financiero para dicha empresa. Lo anterior genera complicaciones para el desarrollo de la ESE y por ende a mejorar la prestación de los  servicios de salud de manera más  eficientes a sus usuarios,  por lo que nace la presente investigación la cual pretende dejar la implementación de un proceso para la contestación de glosas oportunamente y así  reducir la  Morosidad que presenta la cartera, de la cual un porcentaje considerable de esta es por las glosas realizadas por las entidades responsables de pago por los malos procesos en las historias clínicas, notas de enfermería y facturación.

¿Pregunta problema?

OBJETIVO  GENERAL

Establecer los mecanismos adecuados por el cual le permita mejorar la recuperación de cartera vencida a la ESE Hospital Nuestra Señora del Pilar de Medina.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Implementar un proceso de recaudo que le permita asegurar el cobro oportuno de la cartera a vencer.

Establecer en el departamento financiero pasos fundamentales para la recuperación de cartera.

Determinar la contestación oportuna de glosas

Capacitar al personal sobre el sistema adecuado de cobro de cartera morosa.

INTRODUCCIÓN

Teniendo en cuenta que encontramos una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la factura por prestación de servicios de salud, durante la auditoria de las cuentas médicas se encuentra dentro del panorama de garantizar la calidad de la atención en salud, se convierte en un proceso enfocado a realizar una evaluación sistemática, continua e integral de dichas cuentas desde el punto de vista financiero, médico y administrativo. Por tanto la auditoria a las cuentas médicas, es una de las principales herramientas de evaluación y control de los servicios de salud mediante la cual se garantiza a las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS), un importante impacto en la contención del gasto médico y en el mejoramiento de la atención prestada a los usuarios del sistema en cuanto a calidad, oportunidad, pertenencia, eficacia y efectividad se refiere.        

Existe un problema estructural en los hospitales públicos del país, que consiste en suministrar servicios por anticipado y recaudar pagos correspondientes aproximadamente a 180 días después. Es por eso que si continua esta situación la mayoría de los hospitales pueden enfrentarse al cese parcial o total de servicios dado que en virtud del retraso en el recaudo de la cuentas por cobrar, hay incumplimiento con los proveedores, contratista y empleados, y de esta manera disminuye la calidad de prestación de servicios.

Este retraso en el recaudo de estas cuentas por cobrar refleja un déficit de flujo de caja cuya consecuencia principal es la devolución repetida de facturas por prestación de servicios que las entidades administradoras de los regímenes de salud EPS y ARL, han adoptado como respuesta a la ineficacia en el proceso interno de facturación llevado a cabo en los hospitales.

De solucionarse este factor interno, las administradoras de salud EPS y ARL, no tendrían motivo alguno para objetar las cuentas, generando que las ESES recojan la cartera morosa sin ningún reparo por parte de la entidad contratante del servicio de salud.

De acuerdo a lo anterior se requiere la optimización de los procesos administrativos-asistenciales, que permita minimizar las glosas a la facturación, es por ello que la ESE Hospital Nuestra Señora del Pilar de Medina requiere identificar el área responsable para así diseñar estrategias de mejoramiento encaminadas en disminuir  las glosas y optimizar recursos.

Este trabajo pretende mostrar el impacto financiero negativo que generan las glosas debido a las actuaciones administrativas erróneas de los profesionales de la salud, en la prestación de servicios médicos a los pacientes POR NO entender  mejor cl mecanismo de producción y las acciones que deben emprenderse en estos profesional evitarlas.

La propuesta es desarrollar un programa de capacitación administrativa y jurídica dirigido a los profesionales de la salud que les permita adquirir las destrezas requeridas en sus actuaciones profesionales durante la prestación de servicios de salud y así proporcionar la información exacta y oportuna para elaborar las facturas de cobro.

JUSTIFICACIÓN

Este trabajo es realizado con el fin de implementar estrategias para definir e implementar medidas competitivas, parámetros de control y definir el desarrollo de la calidad de los procesos administrativos-asistenciales.

Debido al incremento de la cartera por el difícil cobro se pretende identificar el problema que viene presentando la ESE Hospital Nuestra Señora del Pilar de Medina con respecto al sin número de glosas que se presentan mensualmente debido a los malos procesos por parte del personal profesional lo cual ocasiona las glosas frecuentes en la facturación mensual.

Por lo cual se requiere hacer un estudio para identificar en donde se encuentra las fallas para establecer correctivos que se reviertan en el mejoramiento de los procesos de facturación, respuesta de glosas y recuperación de cartera, incrementar la liquidez y garantizar la razonabilidad de los estados financieros de la institución.

Al garantizar el fortalecimiento administrativo integral generará un aprendizaje en el recurso humano, de manera que los procesos sean más efectivos y eficientes en las áreas involucradas, disminuirá los errores de facturación, por lo consiguiente mejora la radicación de facturas que cumplan con los requisitos de ley y que a su vez se redundará en una mejor rotación de cartera y un aumento en el flujo de caja.

MARCO TEORICO

El sistema general de seguridad social en salud fue creado en Colombia, mediante la ley 100 de 1993, para universalizar el seguro de salud y, con ello, crear condiciones de acceso para toda la población, buscando resolver así las dos inquietudes históricas más relevantes del sistema: Las económicas y las bajas coberturas de acceso universal y equitativo, individual, familiar y colectivo, para la atención integral en salud. La Ley 100 plantea un sistema de salud con dos regímenes paralelos: el contributivo, para los ciudadanos con capacidad de pago, y el subsidiado, para los más pobres, son beneficiarios de este régimen las personas sin capacidad de pago (niveles 1 y 2 del SISBEN, núcleo familiar incluido. Los organismos internacionales OMS., OPS, Banco Mundial y la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo, aprobaron la creación de un conjunto básico de servicios clínicos preventivos y de salud pública. Para nuestra estructura de salud equivalente al POS (Plan Obligatorio de Salud), el cual permite la protección integral de las familiar a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías, según la intensidad de uso y los niveles de atención y complejidad que se definan. 2 Para los afiliados al régimen contributivo el contenido del plan obligatorio de salud lo define el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, contemplado en la Resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Protección Social y las normas que la modifican, incluyendo la provisión de medicamentos esenciales en su presentación genérica contemplado en el acuerdo 228 de 2002.                                                            

Formas de contratación entre empresas promotora e instituciones prestadoras de servicios de salud, en el departamento de Cundinamarca. Medellín: Universidad CES. Facultad de Salud Pública; 1996. Trabajo de grado. 8 Para los afiliados al régimen subsidiado el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, define el plan obligatorio de salud en el acuerdo 306 de 2005, y se debe igualar al POS del contributivo para el 2010. Las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), actúan como intermediarias, toda vez que son responsables de la afiliación, el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del Estado. Ésta ingresa el dinero en una cuenta del Fosyga, adscrita al Ministerio de Salud, tras descontar una parte para licencias de maternidad, accidentes y otras eventualidades (en este punto se producen importantes desvíos de fondos que suponen en la práctica una capitalización de estas empresas). El Fosyga les devuelve una cantidad de dinero por cada afiliado (Unidad de Pago por Capitación, cuya cuantía se fija anualmente). En el subsidiado, los intermediarios son las EPS - S, que reciben fondos de la mencionada cuenta del Fosyga y los Entes Territoriales. Las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) son personas naturales o jurídicas, públicas, mixtas o privadas, hospitales, centros de salud, etc. De acuerdo a este régimen funcionan por demanda: no disponen de un presupuesto previo sino que las EPS del contributivo o subsidiado les pagan cuando prestan los servicios y los facturan. El paciente se convierte en cliente. En rasgos generales, el principal problema aparece porque las instituciones prestadoras de servicios de salud quedan supeditadas a la acción de varios intermediarios, que les giran los recursos en lugar de recibirlos directamente. Mientras tanto, las EPS (Entidades Promotoras de Salud), reciben mensualmente los recursos por cada una de las personas afiliadas, independientemente de que éstas utilicen o no los servicios. Entre las funciones de las Empresas Promotoras de Salud está la de garantizar la prestación del plan obligatorio de salud a sus afiliados, ya sea directamente o mediante contratos de servicios de salud con las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y los profesionales de la salud; para estos efectos se adoptaron modalidades de contratación o formas de pago, tales como: 9 capitación, evento o pago por caso, conjunto integral de atenciones o paquete; de tal manera que incentiven la racionalización de la demanda de servicios, las actividades de promoción y prevención, el control del costo en salud, siempre en cumplimiento de los principios básicos de calidad, eficacia y eficiencia en la prestación de los servicios de salud3 . Así las cosas, es claro que los objetivos generales del sistema de salud son el producir los mejores resultados en salud en una población, ampliando la equidad y logrando la satisfacción de los usuarios; además del control del costo en salud, mediante este último objetivo se pueden lograr los correspondientes resultados financieros del asegurador. Para el cumplimiento de estos objetivos por parte de las Empresas Promotoras de Salud es necesaria una adecuada selección de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y de la formas de contratación con las mismas, o con la prestación directa del servicio por parte del asegurador, además de la implementación adecuada de un sistema de información. Conforme el informe final del estudio elaborado en el Programa para el Mejoramiento de la Gestión Hospitalaria–GEHOS y para la Fundación Social. “La revisión de experiencias internacionales muestra que no existe un sistema ideal de contratación.

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