PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

ANAMNESIS REMOTA

 Valoración del paciente

• Nombre : R.S.M

• Edad : 58 años

• Fecha de ingreso : 11/10/2013

• Alergias : (-)

• Hábitos : Bebedor Social ocasional (BSO): bebe para relacionarse de vez en cuando. Desde 18 años.

• Reposo : Absoluto

• Cirugías : (-)

• Motivo de ingreso : Pancreatitis aguda leve proceso inflamatorio pancreático agudo en que el hallazgo patológico fundamental es el edema intersticial de la glándula y existe mínima repercusión sistémica.

• Antecedentes sociales y personales: Paciente trabaja en construcción vive con su esposa y su hija menor de 24 años, ambas son trabajadoras y viven en una casa propia

• Antecedentes familiares: sin antecedentes.

 Antecedentes mórbidos: (-)

 Tratamiento farmacológico: (-)

ANAMNESIS PROXIMA

R.S.M paciente de 58 años acude a servicio de urgencia con inicio de 45 minuto de dolor abdominal agudo constante, nauseas, vómitos, sensibilidad al palpar. El paciente se encuentra con malestar general e inquieto.

Diagnóstico: Pancreatitis Aguda

 Exámenes o pruebas diagnósticas

 LABORATORIO:

o Elevación en los niveles séricos y/o en orina de amilasa, más de 3 veces el

Rango normal.

o Niveles séricos de lipasa: datos con mayor especificidad que la determinación

o de amilasa, ya que tiene mayor duración en el plasma que ésta.

o Determinaciones sanguíneas de: leucocitos, hematocrito, glucemia e iones.

 TECNICAS DE IMAGEN:

o Ecografía abdominal: empleada para la identificación de litiasis biliar y Complicaciones asociadas.

o Rx abdomen simple y Rx de tórax.

o TAC: permite determinar el diagnósticos de pancreatitis, establecer la causa, y dirigir procedimientos invasivos (TAC+PAAF) que pueden dar información diagnóstica adicional o proporcionar opciones terapéuticas. Según las imágenes obtenidas se pueden establecer los distintos grados de severidad (según clasificación de Balthazar).

o Todos los pacientes con pancreatitis aguda deben ser sometidos a un puntaje APACHE II dentro de las primeras 48 horas de hospitalización. Aquellos que en algún momento presenten un score 9 o más deben ser diagnosticados como pancreatitis grave.

 Examen físico:

Signos vitales

• Decúbito supino

• No deambula, escasa movilidad.

• Facie Senil (aspecto envejecido y expresión cansada)

• Examen mentales:

o Desorientado, confuso.

o disartria (que es una dificultad en la articulación de las palabras)

o Obnubilado (responde correctamente a las órdenes complejas pero con lentitud, fatiga o bastante dificultad de concentración)

o Facial: desviación de la comisura labial

• Constitución mesoforma (armónica y proporcionada)

• Piel seca, elasticidad disminuida.

• T°: 36,5 inguinal

• FC: 76 lpm

• FR: 24 rpm Sentado

• P/A: 120/80 se realiza en extremidad inferior izquierda

• SAT: 94%

 Examen físico segmentado

• Cabeza Normocraneo

• Cabello bien implantado

• Ojos isocoria (ambas mismo tamaño) normorreactiva (reacción a la luz disminuyendo de tamaño)

• Fosas nasal permeables, húmeda.

• Boca prótesis dental parcial moderadamente húmeda

• Cuello sin adenopatías (amento de volumen o inflamación de ganglios)

• Tórax: Simétrico axilas sin adenopatías

• Abdomen: BDI (blando, depresible, indoloro)

• EESS: sanas

• EEII: sanas, sin UPP

• Dorso lumbar: Simétrica, sin UPP

 Examen neurológico:

• Glasgow 11/15 Se considera moderado de 12 a 9.

o respuesta motora: 4

o respuesta verbal: palabras 3

o apertura ocular: espontanea 4

 Necesidades alteradas:

• Alimentación: necesidad de ayuda para alimentarse

• Eliminación: incapacidad de realizar por sí mismo el W.C. incontinencia urinaria y fecal y sondas.

• Movilización: escasa movilidad, debilidad

• Higiene personal/piel: dificultad para aseo personal, piel con elasticidad disminuida

• Seguridad: decaimiento, lentitud, fatiga o dificultad de concentración.

• Comunicación: dificultad en la comunicación con los demás.

DIAGNOSTICO SEGÚN NANDA:

1. DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN (00051)

• r/c condiciones fisiológicas

• m/p Hablar o verbalizar con dificultad.

• Dificultad o incapacidad para usar las expresiones faciales o corporales

OBJETIVO:

Lograr mantener una comunicación efectiva durante la instancia, en el recinto hospitalario 10 aprox.

ACTIVIDADES:

• Escuchar con atención al paciente.

• Utilizar palabras simples y frases cortas, si procede.

• Abstenerse de bajar la voz al final de la frase.

• Proporcionar refuerzos.

• valoración positiva.

EVALUACION:

Se logra mantener una comunicación efectiva con el paciente durante la instancia en el recinto hospitalario.

2. DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: ALIMENTACION (00102)

• r/c debilidad

• deterioro cognitivo

• m/p incapacidad para manejar utensilios

• Dificultad para mover los alimentos en la boca

OBJETIVO:

Lograr que el paciente realice y complete actividades de alimentación durante la instancia 10 días aprox.

ACTIVIDAD:

• colocar al paciente en posición cómoda.

• alentar a la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la acción

• facilitar la deglución y prevenir las complicaciones de una deglución defectuosa.

• valorar capacidades e incapacidades del paciente.

• observar si hay signos o síntomas de aspiración.

• Proporcionar aseo bucal.

• Alimentación en pequeña cantidades.

• Educar con instrucciones escritas a la familia sobre cuidados y alimentación.

EVALUACION:

Se logra alentar al paciente a que realice acciones de alimentación durante la instancia.

3. DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: BAÑO/HIGIENE (00108)

• r/c dificultad de la movilidad

• dificultad para percibir parte corporal

• deterioro de la capacidad para el traslado

• debilidad

• m/p entrar y salir del baño

• lavar total o parcialmente partes del cuerpo

OBJETIVO:

Mantener al paciente con sus actividades de baño/higiene corporal, para tener un buen aspecto durante la instancia aprox 10 días.

ACTIVIDAD:

• Ayudar al paciente a realizar la higiene personal

• Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los cuidados

• Proporcionar los objetos personales deseados (utensilios de aseo personal)

• Incentivar al paciente

• Educar a la familia acerca de la condición física del paciente.

EVALUACION:

Se logra mantener al paciente con una buena higiene siempre con la intención de incentivarlo a la independencia.

4. DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: VESTIDO (00109)

• r/c debilidad

• malestar

• m/p Incapacidad para ponerse la ropa en la parte inferior del cuerpo

• Incapacidad para ponerse la ropa en la parte superior del cuerpo.

• Deterioro de la capacidad para abrocharse la ropa

• OBJETIVO:

Lograr que el paciente se vista proporcionando ayuda durante la instancia aprox 10 días.

ACTIVIDAD:

• Identificar las áreas en las que el paciente necesita ayuda para vestirse.

• Proporcionar asistencia al paciente hasta que el paciente sea totalmente capaz de vestirse por sí mismo

• Vestir extremidad afectada primero

• Mantener siempre la intimidad del paciente

• Reafirmar los esfuerzos por vestirse a sí mismo.

• Incentivar al paciente

EVALUACION:

Se logra realizar la actividad de vestimenta con el paciente manteniendo siempre su intimidad durante la instancia.

5. DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: USO DEL BAÑO (WC)(00110)

• r/c debilidad

• deterioro de la capacidad para el traslado

• deterioro de la movilidad

• m/p incontinencia

• incapacidad de manipular la ropa para la evacuación

• llegar hasta el inodoro u orinal

• OBJETIVO:

Lograr que el paciente realice sus necesidades biológicas con ayuda o hasta que sea capaz de realizarlo de forma autónoma durante aprox 10 días.

ACTIVIDAD:

• Considerar las dificultades del paciente para realizar sus necesidades biológicas

• Valorar la necesidad de utilizar pañal de adulto.

• Educar a la familia a fomentar la independencia de paciente si procede

• Facilitar la higiene del aseo después de la eliminación.

• Respetar la intimidad

EVALUACION:

Se logra realizar la actividad de eliminación con el paciente manteniendo siempre su intimidad durante la instancia.

6. RIESGO DE ASPIRACION (00039)

• r/c reducción del nivel de conciencia

• m/p comisura facial

• OBJETIVO:

Disminuir el riesgo de aspiración durante la instancia del paciente en el recinto hospitalario aprox 7-10 días. Aprox

ACTIVIDAD:

• Mantener una posición adecuada

• Vigilar signos vitales.

• Monitorización neurológica

• Precauciones para evitar la aspiración

• Observar si hay cambios a nivel de vitalidad/malestar.

EVALUACION:

Durante la instancia se logra vigilar adecuadamente al paciente para prevenir aspiración durante la instancia.

7. RIESGO DE CAIDAS (00155)

• r/c deterioro en la movilidad física

• disminución de la fuerza de la extremidades inferiores

• m/p dificultad en la marcha

• OBJETIVO:

Mantener la seguridad y prevenir caídas durante el periodo de instancia en el recinto hospitalario durante aprox 10 días.

ACTIVIDAD:

• Observar las modificaciones en el estado de conciencia de los pacientes.

• Manejo ambiental

• Identificar las necesidades de seguridad como utilización de barandas

• Evaluar contención mecánica.

• Vigilar constantemente.

• Educación a la familia sobre el real cuidado de una persona de edad con riesgo de caída y su importancia.

EVALUACION:

Durante la instancia hay ausencia de caídas y uso correcto de dispositivos de seguridad.

8. RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA (00047)

• r/c dismovilidad

• disminución de la sensibilidad

• reposo y humedad

• m/p piel seca

• poca elasticidad de la piel

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