PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA. URGENCIAS

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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA. URGENCIAS

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HISTORIA CLINICA

DATOS DE INDENTIFICACION

Paciente masculino de 50 años de edad con sus iniciales AMSM nacido el 28/06/64, Originario de México Distrito Federal,  actualmente reside en  Alejando garza leal 615 Col. Privadas de Santa María. Con su escolaridad terminada hasta secundaria, sin ocupación, su estado civil es casado. Ingresó el día  01/03/16 al área de urgencias del hospital N° 67 del IMS

DIAGNÓSTICO MÉDICO.

Vértigo con datos de periférico

Cefalea

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

El paciente refiere que sus dos abuelas murieron por diabetes mellitus, su primo materno actualmente tiene diabetes mellitus,  su tío paterno padece de ataques de Epilepsia.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Diabetes mellitus tipo 2 de 18 años de evolución,  hipertensión arterial con 15 años de evolución.
ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS

Originario de México distrito federal Reside en Monterrey NL desde hace 8 años, Fecha de nacimiento el  28/06/641, Estado civil: casado  

P.E.E.A (PRINCIPIO EVOLUCION ESTADO ACTUAL)

Paciente masculino de 50 años de edad, actualmente con Diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial, inicia hace 24 horas con inestabilidad a la deambulación, se acompaña de mareos de 12 horas de evolución, refiere dolor agudo en el estómago, náuseas y vomito en dos  ocasiones, primeramente de contenido alimenticio, posterior mente hemático, acude a UMF donde aplican difenidol en lo que cede cefalea

TRATAMIENTO

INTERROGATORIO POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD.

PATRON PERCEPCIÓN DE LA SALUD.

El paciente refiere sentirse con salud media, anteriormente menciona también sentirse con salud media, menciona comer sanamente, consume agua y evita el consumo de sal y grasas en sus comidas, refiere no consumir azúcar porque es diabético,  no consume alcohol y tabaco, se baña cada  día, Menciona lavarse los dientes un día sí y al día siguiente no se los lava,  no realiza actividad física. Menciona no haberse aplicado vacunas desde la infancia.

PATRON NUTRICIONAL METABÓLICO.

El paciente refiere comer sanamente, evitando el consumo de sal y grasas.

El paciente refiere no tener dificultad para masticar, y sin ningún problema en su lengua, presenta problemas en sus dientes y encías, tiene inflamadas las encías y depuran sangre.  No presenta problemas con su piel ni ha tenido  pediculosis escabiasas etc.

PATRON DE ELIMINACIÓN.

El paciente refiere orinar 8 veces al día, 3 veces en la mañana, 2 en la tarde y 3 veces en la noche. Menciona no tener ningún problema al orinar.

El paciente refiere evacuar 1 veces al día, Sin ninguna rutina para evacuar ni presenta algún tipo de problema para evacuar.

PATRON DE ACTIVIDAD- EJERCICIO.

Realiza caminatas de en vez en cuando en la mañana ya que le gusta salir a caminar y no tiene problemas para hacerlo. El refiere que últimamente  no es muy activo, se siente sin ganas con cansancio y sin ánimos en las mañanas

PATRON DE SUEÑO Y DESCANSO:

Refiere dormir en promedio 6 horas (noche). Su horario de sueño es de 12 pm a 6 am    No duerme entre las tardes y no tiene ninguna rutina para dormir

PATRON COGNITIVO PERCEPTUAL:

El paciente menciona no saber leer, refiere que si  le enseñaron en la primaria pero que ya se le ha olvidado como se hace, no tiene problemas para escribir ni para aprender. Presenta problemas para oír en su oído izquierdo.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Piel: Tez morena, piel seca, sensible, textura gruesa, limpia, Uñas amarillentas y gruesas.

Cabeza: Erguida, en posición línea media, normocefálica, y sin deformaciones. No se encuentran masas palpables ni hundimientos.

Cabello: Color negro, raleado, largo y ondulado. Sin presencia de caspa. Bien implantado, suave.

Cara: Forma triangular y simétrica. Tez morena.

Ojos: Color café obscuros, medianos, simétricos, pupila normorreactiva. Cejas color negro semipobladas. Pestañas negras, escazas cortas.

Nariz: Recta, mediana con alineación de tabique nasal, del mismo color que la piel, sin lesiones, Narinas simétricas con buena permeabilidad.

Boca: Piezas dentales completa con presencia de caries y  presencia de gingivitis, labios rosas, simétrica y delgada.  El frenillo bueno, su lengua color rosada

Oídos: Medianos, pabellón auricular simétrico, Forma ovalada, implantación media. Con problemas auditivos buena permeabilidad.

Cuello: Cilíndrico, movilidad sin dificultad, sin masas palpables, Pulso rítmico, 98 x min, fuerte un ganleo palpable del lado izquierdo.

Tórax: Tamaño mediano, simétrico,  Alineada, respiración 18 x min, ritmo regular, amplitud poca,  profunda. Sin presencias de masas o dolor.

Abdomen: Forma cuadrada. Tez morena, su cicatriz umbilical Con presencia de dolor en el estómago en el nasogástrico umbilical.  Presencia de vellos, sin presencia de estrías.

Extremidades superiores: Integras, simétricos, sin dificultad de movimientos, tez morena, piel seca, sensible. Constitución mediana. Sin edemas.

Extremidades inferiores: Integras, simétricos, tez morena, piel seca, sensible. Sin edemas.

Genitales:  no se exploraron

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