Proceso De Enfermeria Tetralogia De Fallot
Enviado por Zptincident • 9 de Diciembre de 2014 • 2.238 Palabras (9 Páginas) • 888 Visitas
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGIA
DATOS GENERALES:
NOMBRE DEL PACIENTE:R/N HERNANDEZ MARTINEZ
FECHA DE NACIMIENTO:28 DE OCTUBRE DEL 2014
EDAD: 2 DIAS
FECHA DE INGRESO AL SERVICIO: 28 DE OCTUBRE DEL 2014
HORA: 00:10
PERSONA DE REFERENCIA: PADRE
PROCEDENCIA: SANTA MARIA TEQUEPEXPAN
PESO:2,320
TALLA:45 CM
PERÍMETRO CEFÁLICO: 33CM
PERÍMETRO TORÁCICO: 30 CM
TEMPERATURA 36.8
FUENTE DE INFORMACIÓN: PADRE/MADRE: MADRE
ANTECEDENTES MATERNOS: ABORTOS
DIAGNOSTICO MEDICO: CIANOSIS GENERALIZADA CON MANIFESTACIÓN DE CARDIOPATÍA
VALORACIÓN SEGÚN DOMINIOS
DOMINIO 1 Promoción De La Salud
Conocimiento De Los Padres Sobre La Enfermedad Del Niño: Si ( ) No (X)
Estilo De Vida De Los Padres:
Uso De Tabaco: Si (X ) No ( ) Cant/Frec: Diariamente In
Uso De Alcohol: Si (X ) No ( ) Cant/Frec: Cada Fin De Semana
Uso De Drogas Si (X ) No ( ) Cant/Frec: Continuamente
Consumo De Medicamentos Indicados Si (X ) No ( ) Dosis/Frec: Indadecuado
Control Prenatal: Controlada ( ) No Controlada (X )
N° Controles: 2 Visitas
Estilos De Alimentación:Irregular
Ee.De Higiene: Regular
DOMINIO 2 Nutrición
Peso De Nacimiento:2,320 Peso Actual:2,320
Succión: Si ( ) No (X )
Deglución: Si ( ) No ( X)
Vómitos: Si (X ) No ( )
Regurgitación: Si ( ) No (X ) Cantidad:…………………..
Características: ……………………………
Sng (X ) Sog ( ) Abierta: Si ( ) No (X )
Alimentación: L. Materna ( ) L.Artificial ( ) L.Mixta (X )
Lactancia: Si ( ) Frecuencia……………………………….. Exclusiva ( )
Leche Maternizada / Formula: Sí ( X) Cantidad:15 Onz Prenam
Drenaje: Si ( ) No ( ) Especifique:…………………………………………………………………………
Abdomen: Depresible (X ) Globuloso ( ) Distendido ( ) Doloroso ( )
Ruidos Hidroaereos: Presentes (x ) Aumentados ( ) Disminuidos ( )
Mucosa Oral: Húmeda ( ) Seca ( ) Lesiones (X )
Piel: Pálida ( ) Ictericia ( ) Cianosis ( X) Pletórica ( ) Hematomas ( ) Signo Del Pliegue ( )
Hemoglobina: 13.7 Proteína: Calcio:6.80
Hidratación: Seca (x ) Descamativa ( ) Turgente ( )
Integridad: Intacta: Si ( ) No ( ) Lesiones: Si (X ) No ( ) Especifique:En La Zona Bucal Por Intubación
Edema: Si (X ) No ( ) Tipo Y Localización:Miembros inferiores
Fontanelas: Abombadas ( ) Deprimida ( x)
Malformaciones Congénitas A Nivel Gastro Intestinal: Si ( ) No (X ) Especificar:………………………………………………………
DOMINIO 3 Eliminación
Hábitos Intestinales:
Numero De Deposiciones/Día: 2 Espontanea ( ) Maniobras ( X)
Cantidad:20 gramos
Características De Deposiciones: Meconio (X ) Transicional ( ) Amarillo ( ) Liquida ( ) Grumosa ( ) Pastosa (X ) Melena ( )
Ostomia: Si ( ) No (x )
Diuresis: Características: Amarilla ( ) Turbia (X) Hematúrica ( ) Espontanea ( ) Maniobras ( ) Cantidad:70 ml
Bolsa De Orina: Si (X ) No ( ) Cantidad Bolsa De Orina:……………… Diaforesis: Si ( ) No ( ) Localización:……………………
Ruidos Respiratorios: Tiraje ( x) Retracción Intercostal ( x) Quejido (x ) Retracción Xifoidea (x ) Mov. Toraco Abdominal (x ) Aleteo Nasal x( )
Aga: Ph:7.20 Pco2:7.29 Po2 150 Hco3: 19.1
DOMINIO 4 Actividad Y Reposo
Sueño - Descanso:
Concilia El Sueño: Si ( ) No (X ) Irritable ( X) Inquieto ( ) Llanto ( )
Lugar: Servo Cuna ( ) Incubadora (X ) Cuna ( )
Movilidad De Miembros:
Tono Muscular: Normal ( ) Hipotónico (X ) Hipertónico ( )
Movimientos: Simétricos ( ) Asimétricos (X )
Actividad: Activo ( ) Regularmente Activo ( ) Hipoactivo ( X) Temeroso ( )
Actividad Circulatoria:
Fc:110 Soplo: Si ( X) No ( ) Taquicardia ( X) Bradicardia: ( )
Llenado Capilar: < De 3 Seg (X ) > De 3 Seg ( ) Edema: Si X( ) No ( ) Localización: Miembros Superiores
Líneas Invasivas:
Catéter Venoso ( X) Arterial ( ) Periférico (X ) Central (X ) Ubicación: Sub Clavia
Análisis De Laboratorio:…………………………
Actividad Respiratoria: 36 Normal ( ) Polipnea ( X) Apnea ( ) Superficial ( )
Ruidos Respiratorios: Murmullo Vesicular ( x) Estertores (x )
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