SEGURO POPULAR

ANEXO 3

DIAGNÓSTICO DEL SEGURO POPULAR

(SPSS)

ABSTRACT

La garantía individual a la protección de la salud fue concebida como un derecho constitucional en 1983 y es hasta el 2004 cuando se institucionaliza con la creación del Seguro Popular, sin estar vinculado a la condición laboral como sucede con los sistemas bismarkianos. Se constituye como institución con el objetivo principal de garantizar la cobertura universal en salud. En abril de 2012 se alcanzó la cobertura universal voluntaria llegando a 52.6 millones de mexicanos que antes de esto no contaban con seguridad social.

El sistema de protección social en salud se describe primeramente a la luz de sus dos principales funciones: como financiador y como contratante de servicios médicos.

En la primera parte de documento, se realizó un análisis situacional del sistema tomando en cuenta diversos aspectos como son la cobertura geográfica, la cobertura a grupos específicos y los procesos de afiliación y re afiliación, así como la prestación de los servicios médicos a través de los diversos seguros y programas implementados por la Comisión Nacional de Protección Social en Salud, identificando las deficiencias y debilidades que impiden optimizar el cumplimiento de sus objetivos.

En la segunda parte, se analizó el perfil institucional, de manera específica en los rubros de infraestructura para la prestación de servicios a través de las unidades médicas acreditadas, el equipamiento y la inversión.

En la tercera parte, se analiza el esquema de aportaciones al sistema, las fuentes de financiamiento, y el uso y destino de los recursos, identificando su problemática.

Como resultado del documento, se resaltan los logros del sistema al alcanzar la cobertura universal en un paquete de intervenciones prioritarias y la necesidad de incrementar las aportaciones federales para alcanzar su objetivo central de reducir el gasto de bolsillo de la población por servicios médicos y las presiones por ampliar la infraestructura y la capacidad instalada del sistema nacional de salud a fin de satisfacer la demanda creciente de servicios de salud como consecuencia de la transición demográfico-epidemiológica que enfrenta el país, así como la problemática de operación derivada de la desarticulación del sector y la falta de rectoría normativa para impulsar el logro de las políticas públicas en materia de salud.

DIAGNÓSTICO DEL SEGURO POPULAR (SPSS)

ÍNDICE DE CONTENIDO

PÁGINA

ANTECEDENTES

OBJETIVOS

FUNCIONES DE LA COMISIÓN NACIONAL DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD (CNPSS)

A) Contratación de Servicios Médicos

B) Financiamiento 5

8

12

I. COBERTURA 13

COBERTURA DE LA POBLACIÓN ABIERTA

Cobertura de Grupos Específicos

Cobertura Geográfica 13

Afiliación

Re afiliación o Renovación de Póliza

PRESTACIÓN DE SERVICIOS MÉDICOS 17

1. Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES)

2. El Seguro de Gastos Médicos

Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC)

3. Otros Programas y Estrategias en la Oferta de servicios Médicos

Programa Seguro Médico para una Nueva Generación (SMNG)

Programa de Desarrollo Humano Oportunidades (SALUD)

Programa Nacional de Cirugía Extramuros (PNCE)

4. Surtimiento de Medicamentos

II. PERFIL INSTITUCIONAL 26

A) Hospitales y Unidades Médicas

B) Equipamiento

C) Inversión en infraestructura

III. FINANCIAMIENTO

A) Presupuesto del SPSS

B) Fuente de Financiamiento

C) Uso de los Recursos

D) Transferencias a los Estados

E) Otros Ingresos del Sistema 31

IV. RETOS PENDIENTES Y ACCIONES A FUTURO 37

DIAGNÓSTICO DEL SEGURO POPULAR (SPSS)

ANTECEDENTES

La salud en México se estableció como un derecho vinculado a la condición laboral de los individuos en la Constitución de 1917, sin embargo, pasaron poco más de veinte años para la creación del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), y otros veinte más para la creación del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para Trabajadores del Estado (ISSSTE). Estas dos instituciones, son a la fecha las principales proveedoras de servicios de salud para los trabajadores mexicanos. Sus bases se rigen en el modelo bismarkiano desarrollado en Europa durante el último tercio del siglo XIX. El principal objetivo de los sistemas bismarkianos es proveer acceso a la salud, créditos y otros beneficios, a todos aquellos trabajadores asalariados. En México, el ISSSTE, IMSS, PEMEX, entre otros, dan atención a los trabajadores.

Los esquemas de seguridad social, asociados a la condición laboral de los individuos, dejaron fuera a un porcentaje de la población (autoempleados, desempleados, jornaleros, trabajadores por honorarios, entre otros), conocida también como población abierta. La inseguridad financiera ante gastos en salud provocó la necesidad de desarrollar políticas

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