La seguridad social en Colombia

Seguridad Social

Parcial 1 — 24 de febrero (20%)

Parcial 2 — 24 de marzo (25%)

Parcial 3 — 21 de abril (25%)

Final — 31 de mayo (30%)

27 de ene. de 21

La seguridad social en Colombia ha sido regulada desde hace mucho, lo que es novedoso es la nueva ley, lo nuevo es la pretensión de regular la seguridad social como un sistema, como un sistema integral (Ley 100). En Colombia tenemos un déficit legislativo frente a la seguridad social, expresado en un minimalismo en seguridad social, en donde solo se regulan tres grandes instituciones (ejes de salud, pensión y riesgos laborales, y en ellos pretende el legislador abarcar todo el tema de la seguridad social). Entonces hay una grave ausencia que es la protección de pérdida del empleo y, por lo tanto, no está regulada la institución de subsidio al desempleo o un seguro de desempleo, que tiene muchos años de regulación en otros lugares, pero Colombia tiene una ausencia marcada en ese aspecto, y ese es un aspecto estructural de la seguridad social. Es la expresión mínima de la seguridad social la que tenemos regulada hoy en día.

Y es urgente un tratamiento del fenómeno de desempleo por parte de la seguridad social porque, por ejemplo, con la pandemia se han perdido 220 millones de empleos en el mundo.

Ejes de la seguridad social:

1. Sistema de seguridad social en salud (desde la perspectiva jurídica):

A partir de la expedición de la Ley 100 de 1993 se crea una posibilidad que no existía bajo el sistema de seguridad social (existía bajo otra concepción, pero no de seguridad social), que es la posibilidad de que los privados participaran dentro del régimen de seguridad social en salud, por lo que tenemos un esquema de seguridad social donde los particulares autorizados por el Estado ejercen funciones específicas dentro del sistema de salud, desde dos vías, 1) desde la perspectiva administrativa y 2) desde la perspectiva de la prestación del servicio de salud.

En la perspectiva administrativa participan los órganos administrativos que fundamentalmente son las Empresas Promotoras de Salud (EPS) que ejecutan un papel de intermediación con las connotaciones económicas que tiene la intermediación en cualquier mercado, que lo que hace es encarecer los costos de los servicios que están regulados en ese mercado. En Colombia cuando se adoptó esta visión de la seguridad social lo que se hizo fue crear un agente intermediario, llamado EPS, que es canal de comunicación entre el prestador del servicio (atención al usuario) y entre el afiliado al esquema de salud, por esa intermediación cobra y a través de ella tiene una posibilidad de manejo crítico del fenómeno de la atención de salud, es decir, de la prestación real del servicio de salud.

Por lo tanto, en salud hay un primer elemento y es que la forma en que los ciudadanos nos relacionamos con el sistema de salud, y esa relación con el sistema de salud jurídicamente está bajo dos regímenes, un régimen contributivo y el régimen subsidiado. El acceso al sistema de seguridad social en salud va a depender del esquema de afiliación que se tenga con respecto al sistema; todo habitante del territorio nacional debe estar incluido dentro del sistema de salud, que puede ser por cualquiera de los dos caminos (régimen contributivo, y si no está en el régimen contributivo debería estar en el régimen subsidiado).

Cuando hablamos de régimen contributivo y régimen subsidiado, estamos hablando de los mecanismos de vinculación al sistema de salud y es también el sistema de vinculación al sistema de pensiones (que puede estar también bajo el régimen contributivo o bajo el régimen subsidiado). Tanto en salud como en pensiones puede haber dos caminos de inclusión a la seguridad social puesto que el sistema de seguridad social en riegos laborales es todo contributivo.

¿Qué implica que esa afiliación sea por dos vías? Colombia adoptó a partir de 1991 unos criterios estatales que definen al Estado y al Estado en relación con sus asociados (ciudadanos), y esa relación hace que tengamos una expresión económica del Estado bajo la pretensión de que el Estado tenga un papel preponderante en el apoyo a sectores que han sido excluidos de los beneficios de la economía y, por eso, en seguridad social se habla entonces del régimen subsidiado, el cual es un régimen en donde el Estado contribuye para que las personas que no tengan cómo financiar la salud, puedan tener acceso a los servicios de salud, por eso es que el régimen subsidiado es un régimen de apoyo, ayuda, subsidio del Estado para que las personas puedan afiliarse al sistema de seguridad social en salud; eso implica que todo el sistema de seguridad social en salud requiere entonces un aporte económico, es decir, la premisa es que el afiliarse al sistema de salud implica un aporte económico, que puede llegar a darse de dos maneras: con el esfuerzo propio del afiliado o por medio del subsidio que se genera a partir de un Estado Social y Democrático de Derecho, que comprende las situaciones sociales que se presentan en el país, dando ayudas o apoyos para aquellos que no alcanzan, con su esfuerzo personal, pagar lo necesario para que tengan acceso al régimen de salud, a través del principio de solidaridad.

A partir de esa división por el esquema de afiliación aparece una estructura administrativa paralela que obedece a cada uno de los regímenes.

En el régimen contributivo están las EPS y en el régimen subsidiado las EPS del sistema subsidiado (EPSS). La EPS es el órgano administrativo autorizado por la Ley 100 que exige que se adopte una forma societaria de sociedad anónima, es decir, todas las EPS son sociedades anónimas que tienen, como configuración jurídica, la estructura de una SA y el Estado les exige unas reglas detalladas en la Ley 100 para que se puedan constituir como personas jurídicas con registro especial; son estos entes administrativos los intermediarios entre el afiliado y el ente prestador de los servicios de salud, son administradores del sistema de salud autorizado por la ley bajo la forma de una sociedad anónima.

Existiendo tantas EPS, entonces, existe la libertad de afiliación y hay libertad de escogencia (los afiliados pueden escoger la EPS de su elección en donde lo que debe primar es la calidad y cobertura del servicio, pero es el afiliado el que determina cuál es la EPS que le va a brindar la intermediación ante los prestadores del servicio de salud). Cuando estamos en el régimen contributivo existe esa libertad de escogencia, mientras que en el régimen subsidiado es la EPS que se determine regionalmente dependiendo el lugar de habitación del ciudadano (porque está distribuido territorialmente por el Estado) y entonces allí no habría esa libertad de escogencia.

IPS (Instituciones Prestadoras de Salud) — Empresas que directamente prestan el servicio de salud — Son todo organismo del sistema de salud que al afiliado le brinda el servicio específico en salud, es decir, una IPS puede llegar a ser un hospital, un centro odontológico, un centro farmacológico, un centro de rehabilitación, agrupación de médicos, laboratorios, etc. Las IPS son todas las personas jurídicas autorizadas para prestar, de manera directa, los servicios de salud (todos los servicios que comprende la atención médica en salud).

Hay IPS particulares e IPS que pertenecen al régimen subsidiado que son las ESE (Empresas Sociales del Estado), esas ESE, en su mayoría, son los hospitales, clínicas o centro de atención médica que hay en cada municipio, que tienen atención de pacientes en pequeños procedimientos médicos para los cuales no se requieren grandes elementos de prestación de la salud, por lo general, en estas IPS, lo que se hace son pequeños procedimientos médicos que no requieren hospitalización y que son simples, ha diferencia de los tratamientos de una cirugía, por ejemplo, después de un accidente o de urgencias.

POS (Plan Obligatorio de Salud) — Por la afiliación al sistema de salud, bien sea por el régimen contributivo por el régimen subsidiado, el afiliado tiene unos derechos y esos derechos están establecidos dentro del catálogo que se determina como POS — El POS aparece en la Ley 100 y ha sido transformado en varios decretos y hoy se denomina plan de beneficios. El POS es todo el catálogo de servicios a que tiene derecho el afiliado (sea por cualquier régimen, subsidiado o el contributivo) en donde se detallan todos los servicios médicos, farmacológicos y de rehabilitación que tiene el paciente, al que tiene derecho el paciente dentro del sistema de salud.  

*POSS — Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (esta distinción se mantuvo fue hasta el 2008, que desde 2012 existe un solo POS).

Dentro de esos dos regímenes, el contributivo y el subsidiado, hasta el año 2008 existió una distinción en el POS y, por lo tanto, el Estado separó los dos POS y tenían servicios diferenciales. En varias sentencias la Corte señaló que no podía haber ciudadanos de segunda categoría y que, por lo tanto, no podrían sr diferentes el tratamiento médico que recibía una persona a través del POS contributivo y lo que recibía una persona en salud por el POS subsidiado; una primera razón es porque ambos regímenes son pagados, en ambos hay una contribución económica, solo que en el régimen subsidiado es pagado es por el Estado, entonces no hay razón para que se distinga; y una razón de peso, desde la perspectiva jurídica, es que eso generaba un tratamiento discriminatorio que está prohibido en términos constitucionales, por eso la Corte Constitucional dijo para que se unieran los dos regímenes de POS (la Corte Constitucional, en 2008, pero se consolidó en 2012 (no fue inmediato, sino que esta unificación solo se presentó a finales de 2012), ordenó para que solo fuese un plan de beneficios para todos, para que no haya ciudadanos de primera y segunda categoría, que sería una discriminación, por eso es que el POS es el mismo en el régimen contributivo y en el régimen subsidiado).

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