REGLAMENTO DE LA LEY Nº 29344, LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

REGLAMENTO DE LA LEY Nº 29344, LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

Título I 

DISPOSICIONES GENERALES 

Artículo 1°.- OBJETO DEL REGLAMENTO 

El presente Reglamento tiene por objeto dictar las disposiciones que desarrollen los mecanismos de implementación y desarrollo del Aseguramiento Universal en Salud, necesarias para el adecuado cumplimiento de los objetivos del aseguramiento universal contenidos en la Ley Nº 29344, Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud.

Artículo  2°.- PREEMINENCIA DE LA NORMA 

Las disposiciones del presente reglamento constituyen el soporte normativo que debe permitir el sostenimiento y expansión del Aseguramiento Universal en Salud, y deberán ser interpretadas, en casos de duda o ante la existencia de vacíos normativos, en consonancia con los Principios y Características enunciados en los artículos 4º  y 5º de la Ley 29344, los mismos que por su naturaleza constituyen principios y criterios de observancia obligatoria y orientadores para todo el proceso de puesta en marcha e implementación del Aseguramiento Universal en Salud. 

Artículo 3º.- DEFINICIONES Y ACRÓNIMOS

Para los efectos del presente reglamento entiéndase las siguientes definiciones y acrónimos, conforme se señala a continuación: 

Accidente: Toda lesión corporal producida por acción imprevista fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y violenta que obra súbitamente sobre la persona, independientemente de su voluntad y que puede ser determinada por los médicos de una manera cierta. 

Accidente de Trabajo: Toda lesión corporal, orgánica o perturbación funcional,  producida en el centro de trabajo o con ocasión del trabajo, causadas por acción imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y violenta que obra súbitamente sobre la persona del trabajador o debida al esfuerzo del mismo y que pueda ser determinada por los médicos de una manera cierta. 

Actividades de alto Riesgo: Las que realizan los afiliados contributivos en sus labores, en las que enfrenten una probabilidad que se produzca un resultado adverso para su salud o un factor que aumente esa probabilidad, de acuerdo con las disposiciones de la Ley 26790. Esta terminología deja de tener significación en la medida que se avance al aseguramiento universal del riesgo ocupacional. 

Asegurado o afiliado: Toda persona radicada en el país que esté bajo cobertura de algunos de los regímenes del AUS.  Para el propósito del presente reglamento se le asume como obligatoriamente afiliado a cualquier plan de aseguramiento en salud. 

Afiliación: Adscripción de un asegurado a un plan aseguramiento en salud y a una IAFAS. 

Afiliados Dependientes: Toda persona que laboralmente se encuentre bajo relación de dependencia o se califique como asalariado. Corresponde al Régimen de financiamiento contributivo y semicontributivo y es una modalidad nominativa de dichos afiliados.

 Afiliados Independientes: Personas que no cuentan con un puesto de trabajo en relación de dependencia. De acuerdo con el numeral 1 del Artículo 5º de la Ley 29344, su afiliación es obligatoria, por lo que adquieren la condición de afiliado contributivo en el caso de los residentes no calificados como pobres enfrentan un aporte, cotización o contribución. Incluye a los antes denominados afiliados potestativos al amparo de la Ley 26790. En el caso de los residentes en situación de extrema pobreza los aportes correrán por cuenta del SIS por lo que adquieren la condición de afiliado al régimen subsidiado. 

Aseguradoras Privadas: Empresas cuya finalidad única es la de brindar servicios de cobertura de riesgos, entre ellos los de salud  de acuerdo con la Ley del Sistema Financiero y de Seguros y Orgánica de la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP. Constituyen una modalidad de IAFAS y por lo tanto se someten al ámbito de supervisión de la SUSALUD, en lo que corresponde a los riesgos de salud. 

Asociación Fondo Contra Accidentes de Tránsito (AFOCAT): Institución administradora de fondos de aseguramiento contra los accidentes de tránsito que otorgan asistencia médica y mutua a los asociados en la eventualidad de un siniestro de tránsito. (Ley 28839 y Reglamento Decreto Supremo Nº 040-2007-MTC - SOAT)

Autoseguros: Seguro de salud de un grupo profesional, de un grupo de trabajo, o de una entidad o sociedad organizada, que se genera con cargo al aporte de sus miembros con eventual participación de la entidad empleadora, asumiendo directamente el riesgo del  aseguramiento en salud. Se encuentran comprendidos  dentro de las instituciones bajo el alcance de supervisión y regulación de la SUSALUD.    

Beneficiarios: Individuos bajo la cobertura de un plan de aseguramiento en salud. Acepción que se utiliza de manera indistinta para referirse a los afiliados o asegurados. 

Capa Simple: Conjunto de intervenciones de salud de mayor frecuencia y menor complejidad detalladas en el ANEXO 1 del D.S. 009-97-SA. Pueden ser prestadas por el ESSALUD Salud o por las Entidades Empleadoras a través de servicios propios o de planes contratados con una Entidad Prestadora de Salud. Para efectos de la presente norma, se presenta una conversión y sustitución de la cobertura consideradas como Capa Simple a las condiciones asegurables del PEAS.  

Capa Compleja: Al conjunto de intervenciones de salud de menor frecuencia y mayor complejidad que no se encuentran en el ANEXO 1 del Decreto Supremo Nº 009-97-SA. Son de cargo de ESSALUD. Para efectos del presente reglamento, se presenta una sustitución de la cobertura definida como Capa Compleja denominándose como Planes Complementarios o “en exceso a la cobertura del PEAS”.

Cobertura: Protección contra pérdidas específicas por problemas de salud, extendida bajo los términos de un convenio de aseguramiento.  

Copago (coaseguro, costo-compartido o deducible): Los costos enfrentados o compartidos por el afiliado (titular o beneficiarios) en la forma de una cantidad fija o proporción a ser pagada por cada atención o procedimiento. 

Convenio de aseguramiento: Contrato o modalidad que genera derechos y obligaciones a la IAFAS como al afiliado sea de manera directa o a través de su empleador o representante, en relación a coberturas de salud.   

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