REGLAMENTO DE LA LEY Nº 29344, LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

REGLAMENTO DE LA LEY Nº 29344, LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

Título I 

DISPOSICIONES GENERALES 

Artículo 1°.- OBJETO DEL REGLAMENTO 

El presente Reglamento tiene por objeto dictar las disposiciones que desarrollen los mecanismos de implementación y desarrollo del Aseguramiento Universal en Salud, necesarias para el adecuado cumplimiento de los objetivos del aseguramiento universal contenidos en la Ley Nº 29344, Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud.

Artículo  2°.- PREEMINENCIA DE LA NORMA 

Las disposiciones del presente reglamento constituyen el soporte normativo que debe permitir el sostenimiento y expansión del Aseguramiento Universal en Salud, y deberán ser interpretadas, en casos de duda o ante la existencia de vacíos normativos, en consonancia con los Principios y Características enunciados en los artículos 4º  y 5º de la Ley 29344, los mismos que por su naturaleza constituyen principios y criterios de observancia obligatoria y orientadores para todo el proceso de puesta en marcha e implementación del Aseguramiento Universal en Salud. 

Artículo 3º.- DEFINICIONES Y ACRÓNIMOS

Para los efectos del presente reglamento entiéndase las siguientes definiciones y acrónimos, conforme se señala a continuación: 

Accidente: Toda lesión corporal producida por acción imprevista fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y violenta que obra súbitamente sobre la persona, independientemente de su voluntad y que puede ser determinada por los médicos de una manera cierta. 

Accidente de Trabajo: Toda lesión corporal, orgánica o perturbación funcional,  producida en el centro de trabajo o con ocasión del trabajo, causadas por acción imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y violenta que obra súbitamente sobre la persona del trabajador o debida al esfuerzo del mismo y que pueda ser determinada por los médicos de una manera cierta. 

Actividades de alto Riesgo: Las que realizan los afiliados contributivos en sus labores, en las que enfrenten una probabilidad que se produzca un resultado adverso para su salud o un factor que aumente esa probabilidad, de acuerdo con las disposiciones de la Ley 26790. Esta terminología deja de tener significación en la medida que se avance al aseguramiento universal del riesgo ocupacional. 

Asegurado o afiliado: Toda persona radicada en el país que esté bajo cobertura de algunos de los regímenes del AUS.  Para el propósito del presente reglamento se le asume como obligatoriamente afiliado a cualquier plan de aseguramiento en salud. 

Afiliación: Adscripción de un asegurado a un plan aseguramiento en salud y a una IAFAS. 

Afiliados Dependientes: Toda persona que laboralmente se encuentre bajo relación de dependencia o se califique como asalariado. Corresponde al Régimen de financiamiento contributivo y semicontributivo y es una modalidad nominativa de dichos afiliados.

 Afiliados Independientes: Personas que no cuentan con un puesto de trabajo en relación de dependencia. De acuerdo con el numeral 1 del Artículo 5º de la Ley 29344, su afiliación es obligatoria, por lo que adquieren la condición de afiliado contributivo en el caso de los residentes no calificados como pobres enfrentan un aporte, cotización o contribución. Incluye a los antes denominados afiliados potestativos al amparo de la Ley 26790. En el caso de los residentes en situación de extrema pobreza los aportes correrán por cuenta del SIS por lo que adquieren la condición de afiliado al régimen subsidiado. 

Aseguradoras Privadas: Empresas cuya finalidad única es la de brindar servicios de cobertura de riesgos, entre ellos los de salud  de acuerdo con la Ley del Sistema Financiero y de Seguros y Orgánica de la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP. Constituyen una modalidad de IAFAS y por lo tanto se someten al ámbito de supervisión de la SUSALUD, en lo que corresponde a los riesgos de salud. 

Asociación Fondo Contra Accidentes de Tránsito (AFOCAT): Institución administradora de fondos de aseguramiento contra los accidentes de tránsito que otorgan asistencia médica y mutua a los asociados en la eventualidad de un siniestro de tránsito. (Ley 28839 y Reglamento Decreto Supremo Nº 040-2007-MTC - SOAT)

Autoseguros: Seguro de salud de un grupo profesional, de un grupo de trabajo, o de una entidad o sociedad organizada, que se genera con cargo al aporte de sus miembros con eventual participación de la entidad empleadora, asumiendo directamente el riesgo del  aseguramiento en salud. Se encuentran comprendidos  dentro de las instituciones bajo el alcance de supervisión y regulación de la SUSALUD.    

Beneficiarios: Individuos bajo la cobertura de un plan de aseguramiento en salud. Acepción que se utiliza de manera indistinta para referirse a los afiliados o asegurados. 

Capa Simple: Conjunto de intervenciones de salud de mayor frecuencia y menor complejidad detalladas en el ANEXO 1 del D.S. 009-97-SA. Pueden ser prestadas por el ESSALUD Salud o por las Entidades Empleadoras a través de servicios propios o de planes contratados con una Entidad Prestadora de Salud. Para efectos de la presente norma, se presenta una conversión y sustitución de la cobertura consideradas como Capa Simple a las condiciones asegurables del PEAS.  

Capa Compleja: Al conjunto de intervenciones de salud de menor frecuencia y mayor complejidad que no se encuentran en el ANEXO 1 del Decreto Supremo Nº 009-97-SA. Son de cargo de ESSALUD. Para efectos del presente reglamento, se presenta una sustitución de la cobertura definida como Capa Compleja denominándose como Planes Complementarios o “en exceso a la cobertura del PEAS”.

Cobertura: Protección contra pérdidas específicas por problemas de salud, extendida bajo los términos de un convenio de aseguramiento.  

Copago (coaseguro, costo-compartido o deducible): Los costos enfrentados o compartidos por el afiliado (titular o beneficiarios) en la forma de una cantidad fija o proporción a ser pagada por cada atención o procedimiento. 

Convenio de aseguramiento: Contrato o modalidad que genera derechos y obligaciones a la IAFAS como al afiliado sea de manera directa o a través de su empleador o representante, en relación a coberturas de salud.   

Direcciones o Gerencias Regionales de Salud o las que hagan sus veces: Órganos de línea u desconcentrados de los Gobiernos Regionales, según sea el caso, encargadas de conducir el proceso de atención de la salud de la población en los ámbitos regionales, administrativamente dependen de los Gobiernos Regionales y técnicamente del MINSA. 

Enfermedad con Alto Costo de Atención: Aquella patología que por su naturaleza, manifestación y evolución, requiere de tratamientos o prestaciones de salud que no forman parte del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS.  

Enfermedades Profesionales: Todo estado patológico que ocasione incapacidad temporal, permanente o muerte y que sobrevenga como consecuencia directa de la clase de trabajo que desempeña el trabajador. 

Entidad prepagada de servicios de salud: Entidad que administra fondos de aseguramiento en salud, bajo la modalidad de pago regular o anticipado prestando los servicios ofertados en su cobertura a través de infraestructura propia o contratada con terceros. Está sometida al ámbito de supervisión de  la SUSALUD. Esta determinación dentro del objeto social de la persona jurídica es compatible con la prestación de servicios de salud.  

ESSALUD: Entidad administradora del Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud, conforme a su ley de creación, Ley Nº 27056.  

Entidades Prestadoras de Salud: Las empresas e instituciones públicas o privadas distintas de ESSALUD cuyo único fin es el de prestar servicios de atención para la salud con infraestructura propia o de terceros, dentro del régimen del Seguro Social de Salud, financiando las prestaciones mediante el crédito contra los aportes a que se refiere la Ley 26790 y otros con arreglo a ley, sujetándose a los controles de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud. 

Entidades Empleadoras: Las empresas e instituciones públicas o privadas que emplean trabajadores bajo relación de dependencia, las que pagan pensiones, las cooperativas de trabajadores y las empresas de servicios temporales o cualquier otro tipo de intermediación laboral. 

Exclusiones del Seguro Social de Salud: al conjunto de intervenciones de salud no cubiertas por el Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud, administrado por ESSALUD. No necesariamente tiene coincidencia con las exclusiones del PEAS.  

Gasto Catastrófico en Salud: Gasto inusualmente alto destinado a atender un suceso infausto que altera gravemente el orden regular de la salud. Se estima que el gasto es catastrófico cuando es igual o mayor al 40% de la capacidad de pago de una persona o supera el 50% del ingreso efectivo familiar mensual.  

Infraestructura Propia: Establecimientos de salud que se encuentren bajo control directo y exclusivo de una IAFAS, cualquiera que fuere el título legal bajo el cual se hubiere adquirido tales derechos.  

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