ASIGNATURA: CONCENTRACIÓN CLÍNICA II Y PRÁCTICA PROFESIONAL III
xiobettTrabajo5 de Enero de 2016
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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE ENFERMERÍA
ASIGNATURA: CONCENTRACIÓN CLÍNICA II Y PRÁCTICA PROFESIONAL III
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ELABORADO POR:
XIOBETT GUTIERREZ C.I: 19.832.280
KELLY HERNANDEZ C.I: 18.944.636
SECCION. COL 001
CABIMAS, JULIO 2015
ESQUEMA DE PRESENTACION DE CASO CLINICO SELECCIONADO
INTRODUCCION
I.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE/CLIENTE
II.- INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL INGRESO
III.- VALORACIÓN CÉFALO CAUDAL
IV.- ANTECEDENTES DE SALUD
V.- EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE/CLIENTE
VI.- EN BASE A LAS VALORACIONES REALIZADAS, ESTABLECER LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (Formato D)
VII.- Plan de alta (según formato establecido en la práctica)
IX.- Análisis de los datos obtenidos en la visita domiciliaria.
X.- ANEXOS
CONCLUSIONES
INTRODUCCION
Las plaquetas son células enucleadas, derivadas de megacariocitos en la médula ósea que viven normalmente en la circulación periférica alrededor de 10 días. Juegan un papel importante en el inicio de los procesos de coagulación y cicatrización. La hemostasia primaria comienza cuando las plaquetas se adhieren al lugar del daño endotelial, acumulándose en éste. Luego se produce la activación plaquetaria, caracterizada por la liberación de gránulos que contienen factor von Willebrand, adenosina 5'-difosfato (ADP) y serotonina, lo que sirve para reclutar otras plaquetas y formar el tapón plaquetario que disminuye el sangrado. Además, la síntesis de tromboxano A2 y la liberación de serotonina producen vasoconstricción para disminuir la pérdida sanguínea por el vaso roto. La hemostasia secundaria comienza cuando se activa la cascada de coagulación en la superficie de las plaquetas para formar fibrina, que sirve para reforzar el tapón plaquetario. Las plaquetas pueden presentar alteraciones cuantitativas tanto en exceso como en disminución. Estas últimas son las denominadas trombocitopenias, que se definen como un recuento bajo de plaquetas, cuyo valor normal es entre150.000 y 450.000 plaquetas/mm3
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE/CLIENTE
Nombre y Apellidos: L.R
Lugar y fecha de nacimiento: Cabimas
Nacionalidad: Venezolana
Edad: 72 años
Sexo: Femenino
Estado Civil: Soltera
Raza: Mestiza
Religión: Católica
Nivel socioeconómico: Medio
Nivel educativo: Bachiller
Ocupación: Ama de casa
Dirección de habitación: R5 con libertador #10
Visitas Domiciliarias:
Fecha: 1º_x__; 2º_________; 3º_________
II.- INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL INGRESO
Fecha de ingreso: 07/06/2015
Motivo de admisión: Rash cutaneo
Diagnóstico inicial: Steven Jhonson
Diagnóstico definitivo: Trombocitopenia severa, cardiopatía mixta
III.- VALORACIÓN CÉFALO CAUDAL:
Neurológico. Consiente orientado en tiempo persona y espacio.
Cabeza. Normocefalica buena implantación de cabello.
Ojos. Pupilas normoreactiva, buenos reflejos pupilar a la luz.
Boca. Mucosa oral húmeda.
Cara. Palidez cutánea.
Nariz. Fosas nasales permeables sin lesiones, presenta buen olfato.
Oídos. Sin lesiones aparente, no presenta perdida de la audición.
Piel. Afebril al tacto, con petequias.
Uñas. Buena implantación y buena presión digital.
Cuello. Sin adenopatías.
Pulmones. Murmullos vesicular audibles en ambos campos pulmonares sin agregados FR. 22x’
Corazón. Ruidos cardiacos audibles sin soplos, la FC 80 x’
Abdomen. Blando depresible sin dolor a la palpación, ruidos peristálticos presentes.
Riñones. Diuresis cantidad diaria (poliuria)
Aparato genital. No explorado
Recto. No explorado
Extremidades superiores e inferiores.
Miembro superior: sin lesiones, buena movilidad, buena presencia de vías periféricas, sin hematomas.
Miembros inferiores. Lesión de picadura de animal, con rash cutáneo buena movilidad.
Sistema osteomioarticular. Sin escaras, sin ulceras, sin deformidad ni desviación
FORMATO A: VALORACIÓN CEFALOCAUDAL
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Patrón funcional alterado | Descripción de la alteración al usuario |
Actividad y Ejercicio | Presenta lesión en miembro inferior derecho por picadura de animal |
Sueño y descanso | Dificultad para conciliar el sueño a causa de presentar prurito, y poca comodidad y confort |
IV.- ANTECEDENTES DE SALUD
- Personales
VI gesta, I aborto grupo sanguíneo Arh Negativo, enfermedad coronaria, hipertensión arterial, cardiopatía congénita
- Familiares
Madre fallecio de diabetes, padre fallecio hipertenso
- Realizar Genograma
- Hábitos de vida
Costurera, ama de casa, duerme mucho durante el dia, por las noches se despierta varias veces sin embargo realiza caminatas durante en la mañana, va al supermercado sin ningún problema.
- Datos psicosociales
Sociable, estado emocional estable, independiente para su autocuidado. Mantiene un alto nivel de comunicación con sus familiares, vecinos, se adapta de manera fácil a cada sitio y/o conversación. Dolencias de miembros inferiores por que refiere caminar mucho.
- Resultado de la aplicación de test según las necesidades del usuario:
Escala de Lawton y Brody
ASPECTO A EVALUAR | Puntuación |
Puntuación total: | |
CAPACIDAD PARA USAR EL TELÉFONO: | |
- Utiliza el teléfono por iniciativa propia | 1 |
- Es capaz de marcar bien algunos números familiares | 1 |
- Es capaz de contestar al teléfono, pero no de marcar | 1 |
- No es capaz de usar el teléfono | 0 |
HACER COMPRAS: | |
- Realiza todas las compras necesarias independientemente | 1 |
- Realiza independientemente pequeñas compras | 0 |
- Necesita ir acompañado para hacer cualquier compra | 0 |
- Totalmente incapaz de comprar | 0 |
PREPARACIÓN DE LA COMIDA: | |
- Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo adecuadamente | 1 |
- Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los ingredientes | 0 |
- Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada | 0 |
- Necesita que le preparen y sirvan las comidas | 0 |
CUIDADO DE LA CASA: | |
- Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (para trabajos pesados) | 1 |
- Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas | 1 |
- Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel de limpieza | 1 |
- Necesita ayuda en todas las labores de la casa | 1 |
- No participa en ninguna labor de la casa | 0 |
LAVADO DE LA ROPA: | |
- Lava por sí solo toda su ropa | 1 |
- Lava por sí solo pequeñas prendas | 1 |
- Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro | 0 |
USO DE MEDIOS DE TRANSPORTE: | |
- Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche | 1 |
- Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte | 1 |
- Viaja en transporte público cuando va acompañado por otra persona | 1 |
- Sólo utiliza el taxi o el automóvil con ayuda de otros | 0 |
- No viaja | 0 |
RESPONSABILIDAD RESPECTO A SU MEDICACIÓN: | |
- Es capaz de tomar su medicación a la hora y con la dosis correcta | 1 |
- Toma su medicación si la dosis le es preparada previamente | 0 |
- No es capaz de administrarse su medicación | 0 |
MANEJO DE SUS ASUNTOS ECONÓMICOS: | |
- Se encarga de sus asuntos económicos por sí solo | 1 |
- Realiza las compras de cada día, pero necesita ayuda en las grandes compras, bancos… | 1 |
- Incapaz de manejar dinero | 0 |
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