ATENEO

• Nombre: A.M.G.C

• Edad: 83 años

• Procedencia: Bucaramanga Santander

• ARS: coosalud

• Género: masculino

SIGNO VITALES:

• tensión arterial: 180/90

• Pulso: 95latidos/minuto

• Frecuencia respiratoria: 19resp.min

• Temperatura: 35.4ºc

• Saturación: 86

AMPLIACION DEL MOTIVO DE CONSULTA:

El paciente consulta al hospital de disnea, cianosis tos, se ve muy mal, paciente con un cuadro de unos 4 días de tos y disnea de aumento progresivo con expectoración blanquecina anorexia marcada, postrado en cama desde hace unos dos años.

Mal estado general alerta no responde verbalmente pero se queja tranquilo disneico febril; mucosa oral seca conjuntivas hipocrómicas escleras anicterica sin déficit.

DIAGNOSTICO MEDICO:

• Neumonía adquirida en la comunidad

• Sepsis pulmonar

• Hipernatremia

PRUEBA DIAGNOSTICA:

 Hemograma

 Rx de torax

 P Bk seriado de esputo

Valoración:

Recibo paciente en el servicio de hospitalización de E.S.E Hospital san Juan de Dios Floridablanca en posición semi-fowler masculino de 83 años, con un déficit neurológico evidente, somnoliento, desorientado en sus tres esferas (tiempo, lugar, espacio) con un Glasgow de 11/15 ( respuesta motora=4, apertura ocular =4, respuesta verbal =2) a la valoración cefalo caudal , A la valoración céfalo caudal, cabeza y cráneo normo configurado, cabello corto blanco sin presencia de lesiones a la palpación, con pupila derecha reactiva a la luz de 3mm (con presencia de enucleación ocular izquierda), nariz sin presencia de heridas, con presencia de cánula de oxígeno a 3LPM y sonda naso gástrica , permeable, sin presencia de secreciones, mucosa nasal semihumeda, mucosa bucal seca perdida completa de arcada dental, cuello móvil sin presencia de adenopatías, traquea sin movimiento, ni movimiento de deglución, con presencia de pulso carotideo ++++/++++ a la inspección tórax y diámetros conservados con un estado nutricional alterado evidentemente, a la auscultación se encontraron sobré agregados (roncus) en bases pulmonares y parte media, se auscultaron todos los focos (mitral,pulmonar,tricuspide y aortico) , ritmos cardiacos con poca frecuencia con Fc de 95, llenado capilar >3Seg, Ta=180/90(Hipertensión grado 2) Tº de 35.4c, en miembros superiores canalización periférica en brazo derecho en parte inferior del antebrazo , presenta edema en parte media del brazo, equimosis en dorso de la mano se le pasa SSN A 70CC/H en brazo izq.`canalizado en parte posterior del antebrazo, fuerza acorde a la edad ,pulsos braquial y radial presentes +++/++++ a la valoración abdominal en abdomen sin lesiones ni cicatrices con un estado nutricional alterado a simple vista, a la auscultación ruidos intestinales aumentados, blando depresible sin presencia de masas ni dolor a la palpación en ningún cuadrante, genitales no valorados, sonda vesical a cystoflo, con 400cc de orina no hematúrica , presenta pulso inguinal y poplíteo, poca masa muscular que evidencia anorexia , zona de presión maléolos de miembro derecho y tobillos, uñas con micosis. .

MEDICAMENTOS PRESENTACION DOSIS VIA HORARIO

Gluconato de calcio 1amp c/12h EV 6-18

Berodual 10 Gotas c/6h Inh. 6-12-18-24

Piperacilina Tazobactam 1amp c/8h EV 20-4-12

Agua libre 125cc c/6h SNG 8-14-20-2

Ranitidina 50mg c/8h EV 16-24-8

Hidrocortisona 100mg c/8h EV 14-22-6

Metroclopramida 10 mg c/8h EV 14-22-6

2 Mayo Laboratorios

Resultado valores normales

Hematocrito * 48.6 38-48

Hemoglobina 15.2 12-16

Leucocitos * 13.310 4.400-11.300

Plaquetas 283.000 150.000-440.000

VCM *97.1 35.47

HCM *30.4 80-96

9 MAYO

RESULTADO VALORES NORMALES

SODIO 142 138-146mm/Mol

POTASIO * 2.5 3.5-4.5mm/Mol

Creatinina 1.4 0.3-1.5

Glicemia * 109 60-100

BUN * 43 7-20

Hipernetramico/Hiperosmolar

2Mayo

2Na+K+Glicemia/18+Bun/28

328+3.7+6.05+15.3 = 353.5

Necesidad de Potasio

3.6-2.5 *333/24 = 15 Meq/H

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA

A las 7:30

se le hizo al paciente la valoración

A las 9:00

se le cambio al paciente de posición

A las 10:00

se le instalo el equipo de 500cc +2amp de 20Meq C/u a 60cc/h pasarlo a 16h

A las 11:30

Se le cambio al paciente de posición

se le hizo rotación de sonda naso gástrica se limpio con una torunda y alcohol se le cambio y roto y se adherio con micropore

Se le hizo rotación de sonda vesical se le adherio a otra parte de la pierna

Se le hizo un gancho provisional de micropore para colgar el cystoflo

Neumonía Adquirida En La Comunidad

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad infecciosa que afecta a los pulmones, específicamente en individuos quienes no hayan sido recientemente hospitalizados. La neumonía adquirida en la comunidad es un tipo de neumonía y afecta a personas de todas las edades. La NAC ocurre en todo el mundo y es una de las principales causas de enfermedad y mortalidad. Por lo general se adquiere este tipo de neumonía al inhalar o aspirar microorganismos patógenos como las bacterias, virus, hongos y parásitos adquiridos fuera del ambiente hospitalario.

SINTOMAS

Los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad suelen presentar tos, fiebre, escalofríos, fatiga, dificultad para respirar, y dolor en el pecho. La NAC, es diagnosticada con el cuadro clínico y elexamen físico. La radiología3 y exámenes

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