CASO CLINICO DE FISIOLOGIA

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2DO SEMESTRE- LICENCIATURA EN ENFERMERIA

CASO CLINICO DE FISIOLOGIA

XUFFI ROMERO JANELLY

NOLASCO ALVA VIRIDIANA

ZAPIEN SOLORZANO MONICA

MENESES SANCHEZ SOFIA

PADILLA TUT DARIANA

2DO SEMESTRE- LICENCIATURA EN ENFERMERIA

DRA. LINDA SANDOVAL

07/MAY/2018

CASO CLÍNICO FISIOLOGÍA II

Se recibe un aviso en urgencias para atender a un paciente en estado mental alterado. Cuando llega la ambulancia, se encuentran a un paciente masculino de 19 años de edad recostado en el piso. El paciente está consciente pero completamente desorientado. Se le coloca una máscara de oxígeno, se toman los signos vitales y se conecta a un monitor cardiaco. Su compañero de habitación informa a los paramédicos de que el paciente es diabético tipo I, y que por falta de recursos no se ha administrado su tratamiento con insulina; además, el estudiante ha estado sometido a mucho estrés últimamente. Durante las últimas horas, el paciente presentó dolor abdominal difuso, sed y nauseas. Cuando su compañero de habitación ha vuelto de la escuela, se lo ha encontrado así y ha llamado a la ambulancia. El examen físico no revela trauma visible, la temperatura corporal es normal, la piel está seca, presenta incontinencia urinaria, taquicardia, aumento de la respiración en frecuencia y profundidad, y unos niveles de glucosa en sangre de 500 mg/dL.

Al arribar al hospital es ingresado a sala de choque y se toma gasometría arterial, obteniendo los siguientes niveles:

•pH = 7.24

•pCO2 = 24 mmHg

•[HCO3 - ] = 11.5 meq/L

DX: CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD)

Etiología de la patología

DIABETES TIPO I

La diabetes tipo 1, también conocida como diabetes insulinodependiente, inicia comúnmente desde la infancia y se considera una enfermedad inflamatoria crónica causada por la destrucción específica de las células β en los islotes de Langerhans del páncreas. Estas células tienen como función primordial la secreción de insulina en respuesta al incremento en la glucemia. Existen distintas causas por las cuales puede ocurrir la destrucción de los islotes: virus, agentes químicos, autoinmunidad cruzada o, incluso, una predisposición génica.

En el 80% de los individuos se detectan anticuerpos contra antígenos citoplasmáticos o membranales de las células β pancreáticas como la descarboxilasa del ácido glutámico 65 y 67 (GAD65 y 67), la proteína de choque térmico 65 (Hsp-65), y contra insulina.15 Sin embargo, la mayor susceptibilidad para desarrollar diabetes tipo 1 se encuentra en los genes del antígeno leucocitario humano (HLA clase II) del cromosoma 6, que contribuyen con el 50% del riesgo, y son asociados algunos polimorfismos genéticos en los sitios de unión del péptido.

La destrucción de las células β se asocia principalmente con la activación de dos vías apoptóticas: la vía por la perforina-granzima y la vía del ligando Fas (FasL). Estos inductores apoptóticos son sintetizados en CTc y NK; la perforina, la granzima y algunas citocinas inflamatorias son liberadas sobre la superficie de la célula. Por otro lado, el FasL se localiza como una proteína integral en la membrana de la célula T y reconoce a un receptor de la muerte conocido como Fas o CD95, el cual se encuentra implicado en el desarrollo de diabetes tipo 1 y 2. El exceso crónico de glucosa exacerba el daño en el páncreas, produce toxicidad en las células β-pancreáticas (glucotoxicidad) e involucra la activación de la apoptosis por el receptor Fas a través del incremento en la producción de IL-1β. La glucotoxicidad induce la producción de IL-1 β en la célula β y, en consecuencia, la sobreexpresión de Fas en la membrana. El incremento de la expresión de la proteína inhibitoria FLICE (FLIP) inhibe la apoptosis inducida por la activación del receptor Fas y por las citocinas mediante el bloqueo de la activación de la caspasa; por el contrario, la señalización del receptor Fas se dirige a la proliferación. Sin embargo, la excesiva estimulación con glucosa puede disminuir la expresión de FLIP, facilitando la vía de apoptosis. La expresión de Fas inducida por citocinas requiere la activación del factor nuclear κB (NFκB), éste se encuentra en el citoplasma de manera normal unido a una proteína inhibidora de κB (IκB) y es activado por la fosforilación de IκB (por la cinasa IKK) y su posterior degradación en proteosoma. La glucosa, la IL-1β y el incremento de Ca2+ intracelular inducen la activación de NFκB; por lo tanto, el bloqueo de la vía de este factor de transcripción evita la apoptosis inducida por citocinas; por ejemplo, el bloqueo de la actividad de IKK por el salicilato de sodio (fármaco antiinflamatorio no esteroideo) protege a las células β de apoptosis por glucosa e IL-1β, previene el incremento del receptor de prostaglandinas EP3, disminuye los niveles de AMPc y la producción de ON. La búsqueda de una estrategia eficaz de inmunomodulación es un reto actual. El bloqueo del FasL o del receptor Fas con anticuerpos puede ser un blanco terapéutico útil para evitar la apoptosis de las células β; sin embargo, la repercusión de los efectos adversos es desconocida. En cultivos celulares de los islotes, la glucotoxicidad puede revertirse con insulina o con los factores de crecimiento insulinoide (IGF-1 y IGF-2), que incrementan la supervivencia de las células β por activación de las proteínas ERK1/2, PI3K y mTOR vía IRS-2. La hiperglucemia produce la glicación de moléculas celulares, incrementa las especies reactivas del oxígeno y activa la familia de proteínas cinasas activadas por mitógeno (MAPKs). En células epiteliales del intestino, los altos niveles de glucosa disminuyen los niveles de glutation, fomentando la generación de estrés oxidativo; sin embargo, puede ser revertido por el uso del antioxidante ácido α-lipoico y la inhibición de NFκB incrementa los niveles de glutation. También, el incremento de glucosa promueve la actividad de iNOS, mientras que la inhibición de NFκB evita el incremento de actividad de iNOS. La citocina proinflamatoria TNF induce apoptosis de las células β, y su efecto se potencia por el IFNγ.

FISIOPATOLOGIA

CETOÁCIDOSIS DIABETICA.

La CAD resulta de la deficiencia absoluta o relativa de insulina, la cual produce un exceso de actividad de las hormonas contra reguladoras:

•Causas de deficiencia absoluta de insulina: debut de diabetes tipo 1, omisión de dosis de insulina, falla de la bomba de insulina.

•Causas de deficiencia relativa de insulina: dosis insuficiente de insulina, resistencia a la insulina, incremento de los niveles de hormonas contrarreguladoras (por infección, trauma u otros agentes estresantes), administración de fármacos que elevan la glucemia como glucocorticoides, antipsicóticos e inmunosupresores.

Cuando existe deficiencia de insulina, los niveles elevados de glucagón, catecolaminas y cortisol estimulan la producción hepática de glucosa, originando un incremento en la glucogenólisis y gluconeogénesis. La hipercortisolemia puede generar incremento en la proteólisis y provee aminoácidos precursores para la gluconeogénesis. La combinación del incremento en la producción hepática de glucosa y disminución en la captación periférica son los principales trastornos responsables de la hiperglucemia en la cetoacidosis, la cual origina glucosuria, diuresis osmótica y deshidratación. La insulinopenia y la activación de hormonas contrarreguladoras activan la lipasa que incrementa los triglicéridos y ácidos grasos libres, que son captados por el hígado y se transforman en cuerpos cetónicos. El proceso de cetogénesis es estimulado por el incremento en los niveles de glucagón. Esta hormona activa la enzima carnitinpalmitoiltransferasa que permite que los ácidos grasos libres se transformen en coenzima A, la cual cruza la membrana mitocondrial después de su esterificación a carnitina.

Esta esterificación es revertida por la carnitinpalmitoiltransferasa II para formar acil coenzima A y entra al ciclo β-oxidativo para producir acetil coenzima A (CoA). Esta acción es mediada por la acetil CoA carboxilasa a malonil CoA que es el primer intermediario en la vía de la lipogénesis. En la cetoacidosis, gran parte de la acetil coenzima A es utilizada en la síntesis de ácido β-hidroxibutírico y ácido acetoacético. El acetoacetato es convertido en acetona a través de la descarboxilación espontánea no enzimática en relación lineal a su concentración. El ácido β-hidroxibutírico, ácido acetoacético y la acetona son filtrados por el riñón y parcialmente excretados en la orina. La acidosis es secundaria a la sobreproducción de ácido β-hidroxibutírico y acetoacético. En condiciones fisiológicas de pH, estos dos cetoácidos se disocian completamente y el exceso de hidrogeniones se une al bicarbonato, originando un descenso en los niveles séricos del mismo. Los cuerpos cetónicos circulan en forma aniónica, lo cual origina el desarrollo de acidosis de anión gap elevado, característico de la cetoacidosis. El anión gap puede ser calculado utilizando la siguiente fórmula: Na – (Cl + HCO3). De acuerdo con esta fórmula, el anión gap es 12 (± 2 DS). En condiciones normales, los niveles de ácido β-hidroxibutírico son dos a tres veces mayores que los del ácido acetoacético, la diferencia refleja el estado redox mitocondrial. La acidosis metabólica induce hiperventilación a través de estimulación de quimiorreceptores periféricos y del centro respiratorio a nivel cerebral. Esto origina una disminución en la presión parcial de dióxido de carbono que compensa la acidosis metabólica. Existe elevación de prostaglandinas I2 y E2 (PGI2, PGE2) que son generadas en el tejido adiposo y producen vasodilatación durante la cetoacidosis. La hiperglucemia origina diuresis osmótica y pérdida severa de líquidos. El déficit total de agua en la cetoacidosis puede llegar a ser de cinco a siete litros y representa 10 a 15% del déficit total del peso. Cuando los niveles de glucosa son cercanos a 600 mg/dL, la tasa de filtración glomerular se reduce 25%. En casos de hiperglucemia severa, mayor de 800 mg/dL, se reduce 50%, aproximadamente, como resultado de una deshidratación severa. El déficit de sodio en la cetoacidosis es de 5 a 13 mmol/kg y de cloro de 3 a 7 mmol/kg. Inicialmente, el incremento en la concentración de glucosa se restringe al espacio extracelular que permite el paso de agua del espacio intracelular al extracelular e induce dilución de las concentraciones plasmáticas de sodio. Al incrementarse la concentración de glucosa plasmática se produce diuresis osmótica con pérdida de agua y sodio urinarios, y disminuye la resorción a nivel del túbulo distal; sin embargo, es mayor la pérdida de agua que de sodio. La concentración de sodio en plasma debe corregirse ante un estado de hiperglucemia, adicionando 1.6 meq/L de sodio por cada incremento en la glucosa mayor de 100 mg/dL. Las concentraciones de sodio también pueden encontrarse ficticiamente disminuidas ante una hiperlipidemia severa. La cetoacidosis también se asocia con una disminución profunda de potasio de 3 a 15 mmol/kg; sin embargo, la concentración de potasio suele ser normal o elevada en el momento del diagnóstico. La hiperglucemia origina pérdida de agua y potasio del espacio intracelular al extracelular. El cambio en el potasio está dado por: acidosis, proteólisis intracelular e insulinopenia. La disminución de potasio es originada por las pérdidas urinarias excesivas, secundarias a diuresis osmótica; esto permite que se desarrolle un incremento en la actividad secretora de potasio a nivel de la nefrona distal. Por otro lado, incrementan los niveles de aldosterona, secundarios a la deshidratación. El fosfato, magnesio y calcio se eliminan por la orina durante la cetoacidosis; en promedio se pierden de 1 a 2 mmol/kg. La hipofosfatemia es el resultado de la disminución en los niveles de 2,3 difosfoglicerato (2,3 DPG) y puede alterar el transporte de oxígeno demostrado en la curva de disociación de la hemoglobina del eritrocito.

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