CASO CLINICO PAF

OBJETIVOS GENERALES

Aplicar Proceso de Enfermería a paciente de 41 años con herida por PAF a quien por sintomatología y radiografías se decide realizar intervención quirúrgica para la colocación de tutores en miembro afectado

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Valorar al paciente por medio de la aplicación de diferentes métodos y técnicas de resolución de datos.

2. Formular los diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas de salud detectados.

3. Planificar las acciones de enfermería que contribuyen a solucionar a disminuir los problemas de salud detectados.

4. Ejecutar las acciones de enfermería planificadas.

5. Evaluar los resultados de las acciones aplicadas mediante el proceso de atención de enfermería para verificar su contribución a la solución de los problemas.

CASO CLÍNICO

Se trata de paciente masculino, de 41 años de edad, natural de Maturín, procedente de Soledad, Madre fallecida por complicaciones de Dm y ERC, Padre vivo hemipléjico, producto de VIII gesta de un total de XI, 2 hijos. Con los siguientes hábitos psicobiológicos: Cafeico; Ocasional, 1 o 2 veces a la semana 1 taza, Tabáquicos; Ocasional, fines de semana de tipo cigarrillo, Alcohólicos; Ocasional, fines de semana hasta llegar a la embriaguez. Quien refiere inicio de la enfermedad actual el día 10-01-2012 en horas de la tarde, cuando presenta herida por PAF en región anterior de antebrazo ipsilateral, por lo que se dirige al hospital, donde luego de evaluación se decide su ingreso.

HISTORIA CLINICA

Nombre Y Apellido: IM

Edad: 41Años

Sexo: Masculino

Nacionalidad: Venezolana

Dirección: Calle 5 de Julio Nº 28, Soledad Estado Anzoátegui

Grado De Instrucción: 3er año

Ocupación Actual: Obrero

Medicamento que toma actualmente: Oxacilina Sódica 2gr VEV C/4 horas, Gentamicina 320 grs VEV DILUIDO en 100 cc OD, Omeprazol 10 mg VEV OD, Profenid 100 mg VEV DILUIDO EN 100cc SOS, Solución 0,9% c/8 horas, Dipirona 1 amp VEV c/6 horas SOS fiebre, Irtopan 1 amp VEV SOS vómitos

Diagnostico Medico: 1) Fx abierta por PAF Gustilo III-C en 1/3 distal de húmero izquierdo. 2) Fx abierta por PAF Gustilo III-C EN 1/3 Proximal y medio de radio izquierdo. 3) Lesión del nervio radial izquierdo

Diagnostica de enfermería actual: Dolor, Riesgo de Infección, Trastorno del patrón del sueño

Patología que padece en la actualidad: dolor,

Persona a su cargo: Concubina

Exámenes realizados: Hb12, 3 g/dL, HCT 39,4%, Plqt 286 10 3/mm3, WBC 10,4 10 3/mm3, PT control 13.oo Paciente 15,20, PTT control 30,00 paciente 28,80, Glucosa 84 mg/dL, Urea 36 mg/dL, Creatinina 0,84 mg/dL, VDRL No reactivo, HIV Negativo, Evaluación cardiovascular; Riesgo tromboide bajo, Escaso riesgo de crisis hipertensiva.

EXAMEN FISICO GENERAL

Constitución: Normolinea Deambulación: Con dificultad

Posición Decúbito dorsal

Fascie dolorosa

Coloración de la piel: ligera palidez cutánea, presencia de tatuajes en brazo y antebrazo izquierdo y en pectoral izquierdo. Miembro superior izquierdo edematizado, presencia de calor local

Pelos: Cabello Abundante, canoso, bien implantado, sin seborrea, cejas poco pobladas

Uñas: sonrosadas y suaves, sin manchas, presencia de onicofagia

Temperatura normal 36ºc

Estatura: Normal

Altura: 1,76 mt Peso: 66 kg

EXAMEN CEFALOCAUDAL

Cabeza: Postura y alineamiento respecto a la posición normal

Cráneo: simétrico

Cuero cabelludo sin lesiones, sin descamación ni seborrea

Cabellos abundantes, canoso

Cara simétrica, de forma redonda, no presencia de tics ni temblores, arterias temporales sin engrosamiento

Ojos: color café oscuro, alargados pestañas cortas poco rizadas, cejas poco pobladas

Oídos: Pabellón auditivo de forma semifrontal, buena audición, simétricas, sin secreciones, sin olor,

Nariz: cóncava, permeable, sin presencia de secreción, sin lesiones, tabique simétrico

Boca: Sin halitosis, capacidad para hablar, morder y tragar normal

Labios: sin grietas,

Lengua permeable,

Paladar: sin anomalías

Dentadura: sin prótesis , sin caries, sin presencia de dolor

Garganta: amígdalas de tamaño normal, sin secreción ni dolor

Cuello: Buena movilidad, sin dolor, no presencia de nódulos, ganglios linfáticos no palpables, palpación de pulso en arterias carótidas y venas yugulares, presencia de resalto laríngeo-traqueal

Tórax: Simétrico, sin deformaciones, sin ruidos anormales (murmullo vesicular), presencia de tatuaje en pectoral izquierdo

Abdomen Blando, Deprimible, no doloroso a la palpación

Espalda: Ligera palidez cutánea, hidratada, sin erupciones ni lesiones

Extremidades: Se evidencia herida por PAF en región posterior brazo izquierdo, 1/3 medio con salida en región anterior de antebrazo ipsilateral. Se evidencia deformidad en codo izquierdo, sin limitación de funciones, pulsos simétricos. Se observa presencia de tatuajes en brazo y antebrazo izquierdo

ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA

Una fractura es la pérdida de continuidad normal de la sustancia ósea. La fractura es una discontinuidad en los huesos, a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades superen la elasticidad del hueso El término es extensivo para todo tipo de roturas de los huesos, desde aquellas en que el hueso se destruye amplia y evidentemente, hasta aquellas lesiones muy pequeñas e incluso microscópicas.

Clasificación

Una fractura es la rotura parcial o total de un hueso. Los métodos de clasificación de fracturas son varios, y dependen del tipo de rotura del hueso o zona corporal afectada, así como de otros factores asociados. Se pueden clasificar según su etiología en "patológicas", "traumáticas", "por fatiga de marcha o estrés" y "obstétricas".

Exposición

Dependiendo de si el punto de fractura se comunica o no con el exterior, se clasifican en:

 Cerrada, si la punta de la fractura no se asocia a ruptura de la piel, o si hay herida, ésta no comunica con el exterior.

 Abierta o expuesta, si hay una herida que comunica el foco de fractura con el exterior, posibilitando a través de ella, el paso de microorganismos patógenos provenientes de la piel o el exterior.

Causas:

En general, la fractura se produce por la aplicación de una fuerza sobre el hueso, que supera su resistencia elástica, en cuanto al mecanismo de aplicación de dicha fuerza sobre el foco de la fractura, podemos clasificarlas:

 Por traumatismo directo, en las cuales el foco de fractura ha sido producido por un golpe directo cuya energía se transmite directamente por la piel y las partes blandas. Por ejemplo, el golpe de un martillo sobre un dedo, fracturando la falange correspondiente. En esta misma clasificación se encuentran las fracturas producidas como consecuencia de una caída, en las cuales el hueso es el medio de transmisión de la acción de la fuerza y el suelo u otro elemento contundente es el elemento que reacciona, superando la resistencia ósea.

 Por traumatismo indirecto, en las cuales el punto de aplicación de la fuerza está alejado del foco de fractura. En este caso, las fuerzas aplicadas tienden a torcer o angular el hueso. Por ejemplo, la caída de un esquiador, con rotación de la pierna, produce una fractura a nivel medio de la tibia y el peroné, estando las fuerzas aplicada a nivel del pie fijo y de todo el cuerpo en rotación y caída.

 Si la fuerza es aplicada paralelamente al eje de resistencia habitual del hueso, como lo que ocurre en las caídas de altura de pie sobre las vértebras, resultando en una compresión del hueso, acortándolo, se denominan fractura por aplastamiento.

 Si la fuerza es aplicada sobre un punto de sujeción de estructuras tendoligamentosas, desgarrando un trozo del hueso, se denomina fractura por arrancamiento.

 Por fatiga, también denominadas espontáneas, son aquellas en que la fuerza es aplicada en forma prolongada e intermitente en el tiempo. Por ejemplo, la fractura de marcha que se produce en algunos atletas o reclutas del ejército, que se produce en el pie (a nivel del segundo metatarsiano)

Cuadro clínico: Los siguientes son los signos y síntomas más habituales de una fractura:

1. Dolor.(hasta shock neurogénico)

2. Impotencia funcional.

3. Deformación.

4. Pérdida de los ejes.

5. Equimosis.

6. Crépito óseo.

7. Movilidad anormal.

8. Hemorragia (hasta shock hipovolémico)

Ficha Farmacológica

Medicamento Vía de

administración Hora Vía de eliminación

OXACILINA SÓDICA 2 GRS

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