CASO CLINICO PAF

OBJETIVOS GENERALES

Aplicar Proceso de Enfermería a paciente de 41 años con herida por PAF a quien por sintomatología y radiografías se decide realizar intervención quirúrgica para la colocación de tutores en miembro afectado

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Valorar al paciente por medio de la aplicación de diferentes métodos y técnicas de resolución de datos.

2. Formular los diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas de salud detectados.

3. Planificar las acciones de enfermería que contribuyen a solucionar a disminuir los problemas de salud detectados.

4. Ejecutar las acciones de enfermería planificadas.

5. Evaluar los resultados de las acciones aplicadas mediante el proceso de atención de enfermería para verificar su contribución a la solución de los problemas.

CASO CLÍNICO

Se trata de paciente masculino, de 41 años de edad, natural de Maturín, procedente de Soledad, Madre fallecida por complicaciones de Dm y ERC, Padre vivo hemipléjico, producto de VIII gesta de un total de XI, 2 hijos. Con los siguientes hábitos psicobiológicos: Cafeico; Ocasional, 1 o 2 veces a la semana 1 taza, Tabáquicos; Ocasional, fines de semana de tipo cigarrillo, Alcohólicos; Ocasional, fines de semana hasta llegar a la embriaguez. Quien refiere inicio de la enfermedad actual el día 10-01-2012 en horas de la tarde, cuando presenta herida por PAF en región anterior de antebrazo ipsilateral, por lo que se dirige al hospital, donde luego de evaluación se decide su ingreso.

HISTORIA CLINICA

Nombre Y Apellido: IM

Edad: 41Años

Sexo: Masculino

Nacionalidad: Venezolana

Dirección: Calle 5 de Julio Nº 28, Soledad Estado Anzoátegui

Grado De Instrucción: 3er año

Ocupación Actual: Obrero

Medicamento que toma actualmente: Oxacilina Sódica 2gr VEV C/4 horas, Gentamicina 320 grs VEV DILUIDO en 100 cc OD, Omeprazol 10 mg VEV OD, Profenid 100 mg VEV DILUIDO EN 100cc SOS, Solución 0,9% c/8 horas, Dipirona 1 amp VEV c/6 horas SOS fiebre, Irtopan 1 amp VEV SOS vómitos

Diagnostico Medico: 1) Fx abierta por PAF Gustilo III-C en 1/3 distal de húmero izquierdo. 2) Fx abierta por PAF Gustilo III-C EN 1/3 Proximal y medio de radio izquierdo. 3) Lesión del nervio radial izquierdo

Diagnostica de enfermería actual: Dolor, Riesgo de Infección, Trastorno del patrón del sueño

Patología que padece en la actualidad: dolor,

Persona a su cargo: Concubina

Exámenes realizados: Hb12, 3 g/dL, HCT 39,4%, Plqt 286 10 3/mm3, WBC 10,4 10 3/mm3, PT control 13.oo Paciente 15,20, PTT control 30,00 paciente 28,80, Glucosa 84 mg/dL, Urea 36 mg/dL, Creatinina 0,84 mg/dL, VDRL No reactivo, HIV Negativo, Evaluación cardiovascular; Riesgo tromboide bajo, Escaso riesgo de crisis hipertensiva.

EXAMEN FISICO GENERAL

Constitución: Normolinea Deambulación: Con dificultad

Posición Decúbito dorsal

Fascie dolorosa

Coloración de la piel: ligera palidez cutánea, presencia de tatuajes en brazo y antebrazo izquierdo y en pectoral izquierdo. Miembro superior izquierdo edematizado, presencia de calor local

Pelos: Cabello Abundante, canoso, bien implantado, sin seborrea, cejas poco pobladas

Uñas: sonrosadas y suaves, sin manchas, presencia de onicofagia

Temperatura normal 36ºc

Estatura: Normal

Altura: 1,76 mt Peso: 66 kg

EXAMEN CEFALOCAUDAL

Cabeza: Postura y alineamiento respecto a la posición normal

Cráneo: simétrico

Cuero cabelludo sin lesiones, sin descamación ni seborrea

Cabellos abundantes, canoso

Cara simétrica, de forma redonda, no presencia de tics ni temblores, arterias temporales sin engrosamiento

Ojos: color café oscuro, alargados pestañas cortas poco rizadas, cejas poco pobladas

Oídos: Pabellón auditivo de forma semifrontal, buena audición, simétricas, sin secreciones, sin olor,

Nariz: cóncava, permeable, sin presencia de secreción, sin lesiones, tabique simétrico

Boca: Sin halitosis, capacidad para hablar, morder y tragar normal

Labios: sin grietas,

Lengua permeable,

Paladar: sin anomalías

Dentadura: sin prótesis , sin caries, sin presencia de dolor

Garganta: amígdalas de tamaño normal, sin secreción ni dolor

Cuello: Buena movilidad, sin dolor, no presencia de nódulos, ganglios linfáticos no palpables, palpación de pulso en arterias carótidas y venas yugulares, presencia de resalto laríngeo-traqueal

Tórax: Simétrico, sin deformaciones, sin ruidos anormales (murmullo vesicular), presencia de tatuaje en pectoral izquierdo

Abdomen Blando, Deprimible, no doloroso a la palpación

Espalda: Ligera palidez cutánea, hidratada, sin erupciones ni lesiones

Extremidades: Se evidencia herida por PAF en región posterior brazo izquierdo, 1/3 medio con salida en región anterior de antebrazo ipsilateral. Se evidencia deformidad

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