CASO CLÍNICO REAL

“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

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CASO CLÍNICO REAL

ALUMNA        :         Chavarry Zavaleta, Esteffanni

ID                        :         000144275

GRUPO                :         B18

HOSPITAL        :         IREN

ROTACIÓN        :         CIRUGÍA ONCOLÓGICA

2018

HISTORIA CLINICA

Fecha: 01/09/18            N° HC: 20824

Tipo de anamnesis: Confiable

ANAMNESIS

FILIACIÓN

• Nombres y apellidos: Néstor Hugo Villafana Acosta
• Edad: 60 años
• Sexo: Masculin
•  Raza: Mestizo
•  Religión: Católica
• Estado civil: Casado
• Grado de instrucción: Técnico superior
• Ocupación: Carpintero
• Fecha de nacimiento: 30/01/1958
• Lugar de nacimiento: Ancash
• Domicilio: Calle Cactus Mz. T-2 Lt 14 – Casuarinas
• Teléfono: 956 198 047
• Procedencia: Chimbote
• Fecha de Ingreso: 07/06/2018

ANTECEDENTES FAMILIARES:

• Hermana con Ca Gástrico

MOLESTIA PRINCIPAL: Pérdida de peso

ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E 1 año                          F.I: Insidioso              Curso: Progresivo

Desde hace 1 año aproximadamente paciente refiere presentar dolor epigástrico, tipo cólico, de moderada intensidad no irradiado, que persiste hasta la actualidad.

Refiere que hace 6 meses tuvo rectorragia (dos ocasiones) en una semana, de cantidad regular por lo que acude al Hospital Regional “Eleazar Guzmán Barron – Nuevo Chimbote”  donde después de unos días realizan una colonoscopia.

Desde hace 5 meses refiere astenia leve, malestar general, cansancio, aumento del sueño, se le realizó un hemograma donde se evidencia anemia ferropénica.

Asimismo refiere cambio en los hábitos de evacuación fecal presentando heces líquidas en muchas ocasiones que persiste hasta la actualidad.

Refiere pérdida de aproximadamente 8kg en 2 meses, por lo que se le realiza estudios y es referido a IREN para un estudio más completo.

27/03/18 - TEM  DE ABDOMEN COMPLETO: Engrosamiento mural del ciego y colon ascendente compatible con NM. Ciego: engrosamiento circunferencial mamelonado de hasta 19 mm de grosor en una extensión de 50 mm, que estenosa luz en 60% con densificación en la grasa adyacente. Adenopatía densa de 13 x 10 en raíz mesentérica derecha.

10/04/18- ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA- HOSPITAL REGIONAL “ELEAZAR GUZMÁN BARRON – NUEVO CHIMBOTE”

DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO: Gastritis eritematosa fondocorporal D/C HP

CON INFORME ANATOMOPATOLÓGICO – 24/05/18:

• Gastritis crónica activa moderada
• Helicobacter Pylori: +++/+++

29/04/18-COLONOSCOPIA– HOSPITAL REGIONAL “ELEAZAR GUZMÁN BARRON – NUEVO CHIMBOTE”

A nivel de colon ascendente distal lesión neoproliferativa , mamelonada, irregular, friable, con ulceración central y fibrina, dicha lesión ocupa el 60% de la luz intestinal.

Mucosa de recto, sigmoides, colon ascendente y colon transverso sin alteraciones.

ANOCOPIA: Hemorroides internas de II congestivas en corona.

Se toma muestra para biopsia. AP: ADENOCARCINOMA DE COLON MODERADAMENTE DIFERENCIADO.

12/06/18 -TC CON CONTRASTES DE TÓRAX, ABDOMEN Y PELVIS - IREN

• Engrosamiento mural tumoral del ciego parcialmente estenosante en relación a correlato clínico con leve infiltración a la grasa adyacente.

Se le realizaron estudios siendo los resultados compatibles con NM de COLON ASCENDENTE, por lo que es referido a hospital IREN de Trujillo, en donde le realizaron el riesgo quirúrgico:

11/06/18 LABORATORIO CLÍNICO– IREN

HEMOGRAMA COMPLETO

03/07/18 -RIESGO QUIRÚRGICO: I/ IV

SE LE REALIZARON ESTUDIOS SIENDO LOS RESULTADOS COMPATIBLES CON NM DE COLON ASCENDENTE, ACTUALMENTE EN ENCUENTRA EN LA LISTA DE  ESPERA PARA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.

FUNCIONES BIOLÓGICAS

• Apetito: disminuido
• Sed: Conservado
• Deposiciones: líquidas
• Diuresis: conservado

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Enfermedades anteriores:

• Hemorroides

Intervenciones Quirúrgicas:

• Hace 40 años Hemorroidectomía

Vacunaciones, sueros y transfusiones:

•  Vacunas completas según el esquema.
• No transfusiones sanguíneas

Alergias:

• Niega

ABDOMEN:

• Inspección: Abdomen simétrico, plano, no presenta circulación colateral.
• Auscultación: Ruidos hidroaéreos disminuidos; ausencia de soplos en la arteria aorta abdominal.
• Percusión: Altura hepática de 11 cm. en LMC derecha. Timpanismo conservado.

Palpación: Leve dolor a la palpación profunda en epigastrio, no se palpan masas.

BASE DE DATOS:

1. Varón, 60 años
2. Dolor epigástrico tipo cólico
3. Astenia leve
4. Rectorragia
5. Apetito disminuido
6. Pérdida de peso (8Kg en 2 meses)
7. EDA: Fondo: mucosa con eritema moderado, Cuerpo: mucosa con eritema leve.
8. Biopsia: Helicobacter Pylori: +++/+++
9. Engrosamiento mural del ciego y colon ascendente
10. COLONOSCOPIA: A nivel de colon ascendente distal lesión neoproliferativa , mamelonada, irregular, friable, con ulceración central
11. Ciego: engrosamiento circunferencial mamelonado de hasta 19 mm de grosor en una extensión de 50 mm
12. Hace 40 años Hemorroidectomía
13. Hemorroides internas
14. Hemoglobina 9.2 g/dL
15. Hematocrito 34 %
16. VCM 70.9 fl
17. HCM 20.4 pg
18. Sueño incrementado

PROBLEMAS DE SALUD

1.  MASA TUMORAL EN COLON ASCENDENTE (2,4,9,10,11)
2. ANEMIA MICROCÍTA HIPOCRÓMICA (3,4,5,7,8)
3. HEMORROIDES (12,13)
4. GASTRITIS ERITEMATOSA (5,7)
5. HELICOBACTER PYLORI: +++/+++ (8)

HIPOTESIS DIAGNOSTICA:

• NM DE COLON DERECHO – ADENOCARCINOMA (1,2)
• HEMORROIDES INTERNAS (3)
• GASTRITIS CRÓNICA POR HELICOBACTER PYLORI (4.5)

RELATO QUIRURGICO:
Situación Pre-quirúrgica: 

El paciente es evaluado de manera general, por los especialistas y está en espera para entrar a sala de operación.

La evaluación preoperatoria incluye un hemograma completo, electrólitos séricos, enzimas hepáticas, y el antígeno carcinoembrionario (CEA), análisis de orina, perfil de coagulación, electrocardiograma, radiografía de tórax y la tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis. Esta evaluación permite al cirujano a la etapa clínicamente el paciente, evaluar la presencia de comorbilidades, y planificar una cirugía optativa.

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